2024年，衢州市柯城区医疗保障局严格贯彻落实柯城区委、区政府法治政府建设的各项要求，坚持以法治建设为统领，做好医保领域行政执法工作。现将我局2024年度行政执法情况报告如下：

一、行政执法工作总体情况

（一）强化执法体系建设，优化执法流程。认真履行法律、法规、规章规定的各项行政执法职责，依法开展各项行政执法工作。我局设立行政执法案件审查委员会，局长为案审委员会主任委员，局班子成员为副主任委员，局法制等相关科室负责人为案审委员会委员，并邀请局法律顾问参加，集体审议重大行政执法案件。聘请专业法律机构担任法律顾问，列席执法业务会议、参与案件研讨、提供专业建议，参与专业培训、审查规范性文件、协助进行案件法制审核，很好的发挥了外部法律顾问在制定重大行政决策、推进依法行政中的辅助支撑作用。法治审核工作中严格审核执法主体、执法内容、执法程序，以事实为依据，以法律为准绳，做出处罚前充分考虑案件情节、后果等多种因素，严格执行裁量标准，给予适当、合理的处罚，有效提高了执法质量，保障了行政执法决定的合法性、合理性，有力地促进了严格规范公正执法。

（二）扩大执法队伍，提升执法人员法律素养。持续提升执法人员法治素质，开展多形式法治学习教育培训活动，不断增强全体工作人员的政治自觉和法治思维，推进严格规范公正文明执法。我局2024年新增1名执法人员，并有1名执法人员通过司法考试，极大强化了我局执法队伍力量。认真落实“谁执法谁普法”责任制，深入开展医保政策宣传进机构、进社区、进学校等系列活动，在柯城区人民医院、柯城区中医院等定点医药机构场所开展以案为鉴、以案促改、以案促治的警示教育活动，为各类医保违规违法行为敲响警钟，在全社会形成强大震慑。创新宣传方式和载体，充分运用传统媒体和新媒体渠道，开展积极参与医保8090新时理论宣讲团宣讲，深入城市社区创建医保共富港湾以及邻礼通app建设，参加医保监管知识大练兵，提高医保政策知晓度，让群众有更多的参与感、获得感。建立健全领导干部学法制度,围绕医疗保障法律法规、医保政策文件等,通过集中学习、专题培训、案例研讨等方式,多批次组织工作人员开展学法培训、外出飞行检查,全面提高行政执法人员的业务素质和依法行政能力。

（三）跨部门紧合作，提升执法效能。

1.加强跨部门协同监管。联合卫健、市监、公安等部门，打造多部门联合综合执法体系。2024年，在查处医保违规违法案件中，将1起涉及欺诈骗保案件线索及时移交给卫健局协助查处。

2.强化大综合一体化综合执法。一是完善大综合一体化行政执法建设，动态维护监管对象，完善执法信息。使用“大综合一体化”执法监管数字应用系统，配置电子印章、开通公共支付、开通文书号。二是“综合查一次”部署落实有效，2024年，我局与区卫健局配合完成了一级定点医疗机构的双随机、一公开检查6户次，信用运用100%。同时牵头。三是行政检查和处罚办案全程网办、自动留痕，线上办案率100%。

3.行政执法案件办理情况

2024年度，我局通过专项整治，自查自纠、第三方监管等方式，全年处理各类违规金额共602.52万元，对欺诈骗保、各种违规违约行为形成有力震慑。具体情况如下：

（1）指导区内定点医药机构完成日常自查自纠及日常巡查工作。2024年完成自查自纠88家次，同时实现日常稽核检查全覆盖，共处理违规金额43.84万元。

（2）开展定点医药机构安全体检综合巡查工作。2024年完成综合巡查59家，现场发现问题313个，涉及违规金额432万元。其中市定点机构巡查43家（相关资料已移交市本级处理，4家由我局处理），区定点机构巡查16家，发现违规费用5家。本轮巡查协议处理3家，首违不罚5家，行政处罚2家，累计处理违规金额 17.62万元。

（3）开展飞行检查工作，市区9家医疗机构由我区行政立案，涉及违规金额411.36万元。年初办结两起2023年案件，收回违规资金29.16万元，处罚金及违约金68.62万元。

（4）其他日常检查，追回1起参保人违规案件，收回医保基金10.69万元；12家定点医药机构、52名医保医生被予以诚信计分处理；处理上级部门移交线索，协议处理11家次、首违不罚1家，处理违规金额13.24万元；通过智能审核拒付违规医保基金4.62万元（参保人模式）。

（6）我局2024年无行政复议及行政应诉的情况。

（7）行政执法保障：我局医药招标采购与基金监管科目前有4位执法人员，有1名执法人员已通过司法考试，给与行政执法足够的保障。

二、存在不足

我局在落实依法行政相关工作要求时，还存在行政执法队伍专职人员法治能力、执法经验相对不足的短板。

三、工作举措

2025年，我局将继续贯彻习近平总书记全面依法治国新理念、新思想、新战略，按照省、市行政执法工作的安排部署和要求，紧紧围绕区委、区政府中心工作，全面依法履行政府职能，完善依法行政制度体系，推动行政执法科学合法，确保行政权力规范透明运行。严格执行行政执法“三项制度”，做好已办结案件归档管理工作，做到“一案一卷”、资料详实、整理有序，进一步提高行政处罚案件办理质量和案卷制作水平，规范行政执法行为。

附件：衢州市柯城区行政处罚案件统计报表.docx

衢州市柯城区医疗保障局

2025年1月14日