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发布单位: 应急管理局 成文日期: 2024-07-31
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柯城航埠浙江东大海绵有限公司“6·8”一般火灾事故调查报告

发布时间:2024-07-31 17:17

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目 录

一、事故基本情况 

(一)事故相关单位及人员情况 

(二)出租方管理情况 

(三)第三方服务机构的安全服务情况 

(四)施工项目情况 

(五)事故基本经过 

(六)事故应急处置、报送及评估情况 

(七)人员伤亡及经济损失情况

二、现场勘验情况及起火原因

三、有关单位及人员存在的主要问题 

(一)陈某 

(二)东大公司 

(三)浙江博森电气有限公司 

四、对有关责任人员及责任单位处理建议 

(一)建议追究刑事责任的人员 

(二)建议给予行政处罚的单位 

(三)建议给予内部处理的单位及人员 

五、事故防范及整改措施 

柯城航埠浙江东大海绵有限公司“6·8”

一般火灾事故调查报告

202468日,位于柯城区航埠镇工业功能区的浙江东大海绵有限公司发生一起火灾事故,过火面积约4800平方米,直接经济损失540万元,未造成人员伤亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院〔493〕号令)、《浙江省生产经营性火灾事故全链条安全监管实施方案》(浙安委办〔202365号)和《柯城区人民政府办公室关于印发〈柯城区生产安全事故调查办法〉的通知》(柯政办发〔202220 号)的规定,柯城区于68日成立了由区应急管理局、区消防救援大队牵头,区纪委区监委、柯城公安分局、区总工会、区生态服务中心等单位组成的事故调查组,并邀请区检察院派员参加,开展事故调查

事故调查坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则。通过调查,查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失的情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故发生原因及暴露出的问题,提出了防范措施。

经调查认定,柯城航埠浙江东大海绵有限公司“6·8”火灾事故是一起因作业人员无证电焊引起的生产安全责任事故,事故类别:火灾,事故等级一般。

事故基本情况

(一)事故相关单位及人员情况

1.浙江东大海绵有限公司(下称东大公司),统一社会信用代码:913308******T8287D;成立于20170710日;注册地位于浙江省衢州市柯城区航埠镇凤山一路221号;法定代表人为丁某宾;经营范围包括一般项目:海绵制品制造;海绵制品销售;家具销售;针纺织品及原料销售;塑料制品销售;日用百货销售;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)2024315日,东大公司租赁了浙江博森电气有限公司位于柯城区航埠镇兴航一路9的部分厂房,面积3782平方米,租期3年。事故发生后,区应急管理和消防救援大队联合现场勘查时发现,该公司办公楼一楼有6间房、11张床铺,内有被褥衣物等生活用品。

2.浙江博森电气有限公司(下称博森公司),统一社会信用代码:913308******245546;成立于20070921日;注册地位于浙江省衢州市柯城区航埠镇兴航一路9号;法定代表人为王某;经营范围包括输配电设备及变压器、电动工具、电器、气动工具研发、生产、销售;货物进出口(法律、法规限制的除外,应当取得许可证的凭许可证经营)。博森公司系航埠镇兴航一路9号厂房业主,2024315日,将部分厂房租赁给东大公司。出租厂房的火灾危险性为丁类。

3.衢州航亿安全技术有限公司(下称航亿公司),统一社会信用代码:913308******5B8Y76;成立于20231012日;注册地位于浙江省衢州市柯城区航埠镇兴航北苑11-91024室(自主申报);法定代表人为姜某华;经营范围包括一般项目:技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;安全咨询服务;环保咨询服务;水环境污染防治服务;大气环境污染防治服务;土壤污染治理与修复服务;环境保护专用设备销售;化工产品销售(不含许可类化工产品);专用化学产品销售(不含危险化学品)(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目:安全评价业务;职业卫生技术服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。2024415日与柯城区生态服务中心签订安全生产服务合同,合同期限1年,约定每季度开展一次全覆盖安全生产、消防隐患排查(复查),督促企业做好安全隐患整改。

4.陈某,男,身份证号码:3308**********6013,衢州市柯城区航埠镇航埠村人,自由职业者。陈某未取得焊接与热切割作业证。东大公司负责人丁某宾认识陈某多年,厂里一些零散施工均委托陈某完成。66日,丁某宾要求陈某对车间内隔墙进行加固,并一同现场研究施工方案。68日上午,陈某同与其父陈某林到东大公司,使用方管电焊接支撑架,引燃海绵造成火灾。

(二)出租方的安全管理情况

博森公司分别于417日、59日两次对东大公司进行安全检查,检查共发现消防通道被堵塞等3条安全隐患,均督促其整改完成;但未发现其在办公场所住人、改变厂房使用性质等明显安全隐患。

(三)第三方服务机构的安全服务情况

航亿公司分别于411日、513日两次对博森公司进行安全检查,检查发现博森公司未对另一承租方金沃精工进行统一协调管理等4条安全隐患,均督促其整改完成。但两次检查均未对在同一厂区生产经营的东大公司进行检查,未发现其在办公场所住人、改变厂房使用性质、厨房可燃气体报警仪安装不合理等明显安全隐患;亦未将检查发现的违法线索移交航埠镇政府进行执法。

(四)施工项目情况

东大公司租赁厂房分两部分,西边部分用来储存海绵原料及边角料,东边为海绵切割加工车间,两部分中间用墙隔开。墙体中间有钢制立柱,每两根立柱之间间隔7米,立柱之间3米以下为青色轻质砖墙体,3米以上到屋顶为彩钢板分隔,彩钢板用田字框方管支架支撑固定。丁某宾见泡沫砖墙体部分不稳定,就委托陈某进行加固。双方仅口头约定,未签订任何书面协议。丁某宾支付陈某施工费用,材料由陈某先行购买,然后丁某宾按清单予以报销。经双方商议,加固方式为在东侧生产厂房内施工,使用金属方管焊接成支撑架,下面用膨胀螺丝固定,上面焊接在钢柱上。陈某叫其父陈某林帮忙做辅助工作。

(五)事故基本经过

经观看视频、制作询问笔录及现场勘测,分析事故基本经过如下:

661535分许,丁某宾和陈某来到海绵切割加工车间需要加固的墙体前面,协商加固方式。陈某测量尺寸计划购买材料。

68日(端午节假期第一天),丁某宾及厂长毛某某均不在厂内,只有丁某帅等几名工人在现场切割海绵。陈某到东大公司施工,并未通知丁某宾,丁某帅等人也未向丁某宾汇报。0741分,陈某、陈某林到达东大公司车间。0752分,陈某取出电焊机,到施工点作业。10时整,陈某开始焊接13号位置,该点位焊接持续到100430秒左右。13号位置高于轻质砖墙体。

100430秒,配电箱下方的破损墙洞有火光从海绵边角料仓库里映射出来。100437,13号焊接位置附近(北侧)的彩钢板颜色变深。100442秒,13号焊接位置附近(北侧)的彩钢板颜色变深范围明显扩大并有红色火光漏出。100447,13号焊接位置附近(北侧)的彩钢板的火光范围变大,并伴有黑色浓烟冒出。100533秒左右,燃烧范围扩大,处于猛烈燃烧。火灾迅速蔓延至整个车间。

(六)事故应急处置、报送及评估情况

1.事故应急救援情况

起火后陈某林首先发现并告诉陈某,陈某马上安排陈某林去灭火,自己则跑去配电箱关闭电源。东大公司现场工作人员马上拿起灭火器灭火。1005分许,博森公司员工报火警。东大公司工作人员及陈某父子见火势较大难以控制后及时撤离。

接警后,衢州119指挥中心共调集930123人赶赴现场救援。1026分,首批消防车到达现场。1126分,火灾被扑灭,1235分,警情处置结束。

2.事故报送情况

起火后,区应急管理局立即电话向衢州市应急管理局报告情况。火灾扑灭后,1139分通过系统向上级部门报告,并根据现场情况分别于1317分、1345分两次续报。

3.评估情况

事故发生后,现场人员立即进行灭火并在判断火势较大后立即撤离,森博公司同时也报警求援,消防部门随即出动处置,在应急救援和事故报送过程中,未发现相关单位及人员存在明显不当

(七)人员伤亡及经济损失情况

第三方专业机构评估,过火面积约4800平方米,火灾烧损厂房、机器设备、原材料、成品等,直接经济损失540万元,未造成人员伤亡。

二、现场勘验情况及起火原因

火灾发生后,柯城区消防救援大队立案调查,对相关人员进行询问,对火灾现场进行勘验,查看了监控视频。经调查认定,起火时间为2024681001分许起火部位浙江东大海绵有限公司边角料仓库内D-E轴和12-13轴之间;起火点距离D3.7米,距离130.5米,且在此一定范围内;起火原因陈某13号位置进行电焊作业时高温焊渣经过彩钢板缝隙掉落到对面仓储车间可燃物上,导致发生火灾。因为起火点位于墙体对面,陈某父子无法在第一时间发现,错失了最佳处置时间,导致火势加大。

三、有关单位及人员存在的主要问题

(一)陈某,未取得特种作业操作证,不具备必要的电焊技术能力和安全意识却从事电焊作业;未辨识焊渣飞溅掉落可能引燃海绵的风险,电焊作业前未清理周边易燃物品[],动火作业前未向东大公司领导报告并办理内部审签手续

(二)东大公司安全生产主体责任落实不到位,将火灾危险性丁类厂房作为丙类使用;特种作业人员的管理缺失,在委托外来人员电焊作业前,未主动核验作业人员是否具备从事电焊作业的资格,致使无人员进入厂区作业

(三)浙江博森电气有限公司履行一厂多租安全管理职责不到位,对承租单位东大公司的安全生产统一协调管理流于形式,未发现并及时纠正东大公司改变厂房使用性质、办公区域住人等安全问题

四、对有关责任人员及责任单位处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》等相关法律法规,对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见:

(一)建议追究刑事责任的人员

1.陈某,未取得特种作业操作证,电焊作业前未清理周边易燃物品,引发火灾,对事故发生负有主要责任,其行为涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法查处[]

2.丁某宾,作为东大公司主要负责人,履行生产经营单位主要负责人的职责不到位,安全管理松懈,对事故发生负有责任,其行为涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法查处。

(二)建议给予行政处罚的单位

1.浙江东大海绵有限公司安全生产主体责任落实不到位,改变厂房使用用途,委托不具备特种作业证的人员入场作业,建议根据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,由应急管理部门依法给予行政处罚。

2.浙江博森电气有限公司对承租单位的安全生产统一协调管理不到位,未发现并及时纠正承租户的安全问题。建议根据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,由应急管理部门依法给予行政处罚。

(三)建议给予内部处理的单位及人员

衢州航亿安全技术有限公司,安全检查流于形式,未发现明显安全隐患;对同一厂区内的东大公司检查;亦未将违法线索移交航埠镇政府进行执法。建议区生态服务中心依合同约定对其进行处理,同时责令航亿公司向区安委办作出深刻检讨,航亿公司对相关人员作出严肃处理。

五、事故防范及整改措施

(一)浙江东大海绵有限公司要深刻吸取此事故的惨痛教训,切实履行安全生产主体责任,强化安全生产制度落实,坚决杜绝无证人员进行电焊等特种作业;完善外来作业人员管理制度,将外来作业人员的管理落到实处,消除管理死角。

(二)浙江博森电气有限公司要严格落实“一场多租”安全管理职责,加强对承租户的统一协调管理,完善安全管理协议,增加巡查频次,加强巡查力度,切实督促承租户消除安全隐患。

(三)衢州航亿安全技术有限公司,要加强内部管理,规范服务行为,不断提升自身履职责任心和业务能力,杜绝服务缺位、不到位的问题,遇到安全隐患和违法行为敢于动真碰硬。

(四)区生态工业服务中心,要落实属地监管职责,一是要对“一场多租”再检查、再落实,加强备案审查,杜绝不符合安全生产条件的“一场多租”行为。二是要继续加强对电气焊监管,摸清涉焊单位底数。创新工作模式,强化对流动电气焊的监控,实现动态监管。三是强化对第三方服务机构的管理,督促其真正发挥好隐患排查的重要助手作用。四是要举一反三,坚持开展大排查大整治,对安全生产重大隐患及违法违规行为,及时移交线索,借力航埠镇委托执法进行严厉打击。

(五)柯城区应急管理局、柯城区消防救援局加强监督检查,采取有效措施,切实提升企业主体安全意识、员工安全意识。一是要严肃事故查处,对相关责任单位和人员依法追究责任,借助媒体曝光、约谈警示等手段,强化企业落实主体责任。二是持续推动电气焊“加芯赋码”。督促未落实“加芯赋码”的单位和个人及时完成焊机改造,特别是要推动新购电焊机、个人流动电焊机的“加芯赋码工作”。对于日常工作中发现的违规电气焊作业行为,要依法从严查处。

柯城航埠浙江东大海绵有限公司“6·8”一般火灾事故调查组

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