2023年，区医保局深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，不断开拓创新，稳步推进我区医疗保障各项工作任务，取得全省“示范数字档案室”荣誉称号、全市医保基金监管业务技能“赛马比拼”活动组织贡献奖和团体三等奖、全区信息工作先进单位、柯城区“8090+”新时代理论宣讲工作成绩突出集体等多项荣誉。截至12月底，我区基本医疗保险参保31.96万人，其中职工医保参保11.74万人，城乡居民医保参保20.22万人。

一、2023年工作总结

（一）高标准严要求，推动主题教育走深走实。把开展主题教育作为重大政治任务，牢牢把握“学思想、强党性、重实践、建新功”总要求，以高标准、严要求、实措施推进主题教育提质增效。充分发挥局党组“先学一步、学深一层、多悟一分”的头雁带动作用，同时在全局通过“六个一”主题教育理论学习落细落实，即：每月至少安排一次集中学习，每名党员干部制定一份学习计划、至少作一次交流发言，每周组织一次医保业务专题学习会，开展一次循迹溯源现场学和一次典型引领学。将理论学习、调查调研、检视整改、推动发展一体推进。创新“医保共富港湾”基层治理共同体建设，聚焦社区居民医保的操心事、烦心事，主动靠前、下沉服务，提升现代社区公共服务水平，打造新时代“邻礼通·三民工程”的医保范例，开发推广“邻礼通·医保共富港湾”微信小程序，打造便捷、高效的掌上医保服务平台。今年，共举办各类活动10余场，宣传服务居民5万余人次。全年，共开展各类专题学习5次，医保业务专题学习10次，循迹溯源现场学1次，查找问题并完成整改6个，党建引领医保工作的良好格局初步形成。

（二）建立暖心无忧基金，织密共同富裕“兜底网”。建立以政府主导、多方参与、共建共享的多层次医疗保障体系，同时深入推进“扩中提低”改革工作。今年，医保会同财政、红十字会等部门多渠道建立医保暖心无忧专项基金，引入社会力量共同化解困难群众高额医疗费用，降低因病致贫返贫风险。一是助力出台《衢州市医保暖心无忧基金使用管理办法》，有效推进共同富裕示范区建设，构建了因病致贫返贫防范长效机制，实现兜底保障功能。二是启动困难人员高额医疗费用化解工作。三是积极筹集暖心基金。8月初我局已拨付市区医保暖心无忧基金25万元，积极对接区府办、区红十字会等部门，初步达成筹集资金方案，为下步开展一次兜底保障工作奠定基础。

（三）提升医保公共服务，优化提升营商环境。一是提高干部队伍专业素养。为进一步提升我局干部专业能力，开设医保“小讲堂”，每周一组织全局干部参加专题业务培训，全年已开展16期培训。组织举办了全区医保业务培训会。二是探索升级自助便民服务举措。在医保大厅、医疗机构、银行网点，探索升级自助办领域的“医医合作”“医银合作”。一是在医保办事大厅改造原有的自助区，升级自助设备，进一步梳理自助办事项清单和指南。有效缓解窗口经办压力，真正从源头上减少办事群众的等待时间。二是结合医保、医院、就诊患者三方需求，将在柯城区中医医院就诊大厅设置医保办事自助区，投放自助机，布置政策宣传墙，安排志愿者现场指导，让就诊患者就近就能了解医保政策，办理高频事项。三是借助农商行在18个乡镇街道均有网点的优势，深度挖掘医银合作，重点包括自助机投放、业务指导培训、联合政策宣传等。三是便民高效，落实推进医保支付便捷化。加速推进医保电子票据区块链应用，加快推进基本医保跨省异地就医直接结算工作，积极推进“互联网+医保”发展，分批次督促定点医药机构完成“互联网+医保”上线改造。

（四）迭代升级“医保到家”，激发医保服务新活力。围绕公共服务能力提升，迭代升级“医保到家”，通过软件开发和接口改造， 将“医保到家”建设成为村（社区）的医保业务经办点、政策宣传阵地，让参保人在身边、家门口就能“找得到人、问得清楚、办得成事”，实现医保政策到家、经办到家、服务到家。全年月医保业务查询 、办理700多笔，健康检测3000余人次，实现购药400余人次。

（五）全力做好口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作。该项工作为2023年漠视侵害群众利益问题专项治理项目，“从齿幸福”种植牙集采惠民行动也是市政府民生实事项目。为推动省市口腔种植牙政策落地落实，积极做好口腔种植体集中带量采购相关工作，不断强化对民营非试点非定点机构的全流程医疗服务价格引导，做好种植牙系统、牙冠不加价和少加价的政策引导。

（六）深化支付方式改革，推进DRGs付费工作。组建医保大脑数据分析小组，依托省智慧医保平台开展各类基金资金运行分析，已形成6期医保专项简报。结合预算执行率、住院费用增长率、政策范围内报销比等基金支出的重要指标，对2019年以来的住院费用及2023年相关重点考核指标开展专题分析，为医保绩效评价、预算制定、日常监管、指标争先创优等提供决策和数据支撑。同时，对有住院业务及拟开展住院业务的所有定点医疗机构开展DRGs培训，并每月对住院基金支付同比增速超过10%的定点医疗机构进行通报并进一步整改。全年通过开展DRGs自查自纠工作，共收到5家医疗机构反馈违规病例16例，承认违规医疗费用42530.15万元，其中违规医保基金26302.83万元。

（七）打响柯城“医保帮帮团”品牌，激发基层医保新活力。一是上下联动组队伍，成立含机关企事业单位、医药机构、家庭医生等“医保帮帮团”900余人的队伍，设计并制作柯城“医保帮帮团”特有logo、桌牌和胸牌。二是因地制宜建机制，组建6个专项小组，每月有主题有目标，充分利用微信、浙政钉工作群投放应知应会医保小知识，并及时解答群内各类医保问题。三是强化宣传亮形象，柯城区“医保帮帮团”成员已全部亮明“帮帮团”成员身份，同时不断创新宣传方式和载体，共开展主题宣传活动6次，日常宣传活动60余次，累计接待群众3000余人，同时邀请相关医药机构提供免费义诊活动，收到群众欢迎。

（八）维护医保基金安全，全面筑牢医保基金防线。一是开展各类专项检查。组织32家机构完成2年的结算费用自查自纠，共涉及3216人次，违规总费用4.27万元，已如期完成全部资金清退工作。强化部门联动开展“双随机、一公开”工作，部门联合监管检查工作共计2次，取得较好成效。开展降低入院标准工作检查，对6家定点医疗机构数据进行分析，处理违规案例数66件，查处违规金额（含协议处理）20.33万元，均已执行到位。二是加大与柯城公安、区检察院等部门协作力度。围绕具体个案处理，做好行刑衔接以及与省市局沟通，完成行政立案2起，移交公安1件。夯实国家保障平台、省大综合行政执法数据基础工作，规范数字执法工作。三是参加全市业务大比武提升干部专业技能。3月，在全市医保基金监管业务技能“赛马比拼”活动中，我局积极组织骨干力量参赛，最后取得个人二等奖、团体三等奖、组织贡献奖等多项荣誉。

（九）双管齐下，推进8090新时代理论宣讲“声”入人心。一方面，打响“医声相伴”8090新时代理论宣讲品牌，根据医保工作实际，将宣讲同中心工作深度融合，通过宣讲、情景剧、快板、歌舞、脱口秀等形式，将医保惠民政策面对面、心连心向群众宣讲，真正做到“群众想听什么，我们就讲什么”。全年，开展大型场景沉浸式宣讲活动60余次，受众3万余人次，现场医保服务咨询群众2000余人次。另一方面，开设网络直播宣讲品牌“小戴说医保”，让党的创新理论、医保政策更广泛地触及网民、普惠网民、引导网民。目前已开展2次线上宣讲直播，6000余人在线收看，收获2万余次点赞和700余条互动好评。

二、2024年工作思路

2024年，我局将继续坚持党建引领，持续强化理论武装，深入抓好干部队伍作风建设，夯实做优医保基层服务，持续提升医保公共服务能力，在全力打造最优营商环境中彰显医保担当。

（一）深化落实主题教育，助推工作提质增效。

（二）严格执行省市部署，推进政策落地见效。

（三）夯实医保公共服务，提高经办服务水平。

（四）持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全。

（五）紧盯医保资金主线，纵深推进清廉医保建设。