徐周佳代表：

您在区人大十届二次会议期间提的《关于健全社区式家庭医生制服务模式，适应要求防治新常态要求的建议》（提案第181号），区政府已交由我局办理，现将有关情况答复如下：

一、加强建设，统筹协调。自2015年开展家庭医生签约服务工作起，各级政府始终作为一项重要任务推进实行。省市各级先后下发了《浙江省人民政府办公厅关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》（浙政办发〔2015〕65号）、《浙江省卫生健康委员会等五部门关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（浙卫发〔2022〕34号）、《衢州市人民政府办公室关于推进责任医生签约服务工作的实施意见》（衢政办发〔2015〕82号）等文件，明确指出各地要加强组织领导，加强部门协同。按照上级文件精神，柯城区政府办公室印发了《衢州市柯城区人民政府办公室关于印发推进责任医生签约服务工作实施意见的通知》（柯政办发〔2016〕67号），卫健、人社、财政、发改、残联、民政等部门要加强沟通协调，依据部门职责，制定工作方案，明确各项政策制度。我区根据工作推进情况，定期开展联合调查研究，不断健全完善各项保障政策，协同推进和保障签约服务工作顺利实施，为家庭医生签约服务工作创造良好的环境。

二、优化团队，提升水平。截至目前，柯城区基层医疗卫生机构中执业注册范围含“全科专业”的医生共244人，取得全科医师岗位培训合格证人数148人，已组建家庭医生团队162个。为更好满足居民的服务需要，加强人员配置，我区积极开展全科医师转岗、乡村医生注册和社区护士培训，以及强化常见病、多发疾病诊治技术、临床诊疗服务技能、沟通能力、人文关怀等培训，全面提升全科医生、专科医生、乡村医生、社区护士等家庭医生团队成员的服务能力；同时通过人才引进、高等医学院校定向培养、全科医生人才培养等多途径充实和扩大人才队伍，提高医疗卫生健康单位服务能力和服务水平，稳步扩大签约覆盖面。县域医共体（城市医联体）下派符合条件的专科医生、护士、慢病专家加入家庭医生签约团队，建立以家庭医生为主，社区护士、公卫医生、专科医生和其他人员共同参与的家庭医生服务团队模式，鼓励支持退休临床医师特别是内科、妇科、儿科、中医科等医师加入团队中，增加服务供给能力，提升团队服务水平，提供优质的服务质量，拓展个性化签约服务内容。我区鼓励符合条件的社会办全科诊所以及基层医疗卫生机构加入家庭医生签约工作，更有效的利用社会资源，今后结合我区实际情况，在签约服务费、双向转诊、考核激励等方面做好政策保障，为社会办医疗机构开展签约服务创造条件。

三、健全机制，细化服务。我区坚持以人民为中心的发展理念，不断巩固完善签约服务机制。根据省、市工作任务要求，结合我区实际情况，综合辖区内常住人口数、家庭医生团队配置、医疗机构服务能力等指标，制定高效签约工作模式，合理规划工作任务目标。建立合理的绩效考核体系，将服务数量、服务质量、居民满意度、居民知晓率等各方各面指标纳入综合评价体系，并于签约服务费用相衔接，全面了解居民对家庭医生服务的评价，更好的体现家庭医生工作价值特点。建立家庭医生签约服务经费长效筹资机制，签约服务经费由医保基金、基本公共卫生服务经费、财政专项资金和签约居民付费等途径分担，并逐步提高每年的总签约经费，不断加大财政支持力度，提高经费投入。参照基层网格化管理原则，家庭医生团队采取包干的形式，合理划分家庭医生服务区域，由团队对接指定村（社区）的居民，确保村（社区）做到全覆盖。科学分类服务人群，了解责任村（社区）的人群组成情况，持续推行“10+1”人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、计划生育特殊家庭成员、残疾人、困难人群以及一般人群）的服务模式，“因地制宜”按需配备家庭医生团队人员，满足各类人群提供所需的个性化服务（如：增加老年人中医药服务、慢性病人的上门随访频次）。不断完善11类“签约服务包”项目，及时公示“签约服务包”内容，做好全方位全周期的健康管理服务。推进优质医疗资源下沉基层，鼓励区级医共体总院下派专家到基层医疗机构，将总院专家纳入到家庭医生团队中去；推进双向转诊制度，细化看病服务流程，做到“小病进社区，大病进医院”，做好基层医疗机构与区级医共体总院资源互联互通，加强基本医疗服务、公共卫生服务、个性化健康服务，持续推进卫生健康工作发展。

四、加大宣传，探索创新。随着社会经济的快速发展，人民群众的服务需求不断提高，现有的服务模式和政策机制在实施过程必然会产生问题。因此，我区积极探索新的政策机制，不断创新工作模式，及时发现日常工作中的问题和情况，持续动态调整各项机制与政策，做到与时俱进，推陈出新。同时加大宣传力度，通过村（社区）、基层医疗机构设置的宣传栏，定期更新相关宣传画报，积极推进社区讲座、健康咨询、义诊活动等，同时通过微信公众号、电视台、广播电台等媒体开展宣传，使得形式越来越多，覆盖面逐步扩大。通过以上途径，在传统模式基础上，持续借助新媒体平台，不断的加大宣传力度，普及服务项目内容，提升群众知晓水平，提高信任度。极大避免了由经济发展不平衡、居民文化素养水平不同等因素导致的签约工作推动困难，有效的推进家庭医生签约服务的各项政策实施。

对上述办理情况的意见，请您填写征询意见表，寄给区人大提案委、区政府办公室及我单位。

感谢您对柯城卫生健康工作的关心，希望您继续建言献策，促进我区又好又快发展。

衢州市柯城区卫生健康局

2023年3月17日

（联系人：徐向昇，联系电话：0570-3024479）

原文

关于健全社区式家庭医生制服务模式，适应疫情防治新常态要求的建议

随着国家层面新冠疫情防控政策的优化和调整，大量的无症状阳性与轻症阳性病人被导引至居家观察及对症自行用药、检测，人们日常的就医理念及就医习惯被动地发生了革命性的改变，国民健康首要责任与个人前所未有的紧密挂钩，在此大背景下，城乡居民的社区式医疗卫生服务、特别是家庭医生的服务覆盖程度、服务水平程度、服务效率程度及服务的公信与认同程度，是否适应现阶段及今后一段时间疫情防治新常态、是否适应人民群众与时俱进的医疗保健新需求，愈来愈紧迫的凸显在整个社会层面上。

1976年世界卫生组织在医疗发展问题上提出了一种新的方便、经济、综合、连续甚至充满人情味的服务模式，即以家庭医生制为主体的社区医疗服务。在美国，家庭医生承担了患者大部分健康问题，由全科医生与护士组成的社区医疗服务团队承担了居民线上线下健康维持、疾病预防、卫生宣传、用药指导、初级诊疗、转诊预约，政府赋予家庭医生以合理调配使用区域卫生资源的职能；在英国，患病先联系家庭医生是强制性规定，国家医疗服务系统是一种塔式结构，由家庭医生——地区医院——专科医院组成，家庭医生是医生总数的一办；在我国，2006年起即在北京、上海、深圳等地先行进行了家庭医生制服务的试点，北京倡导居民把健康托付给家庭医生，自由选择、自愿签约、随时咨询，建立双向转诊绿色通道，实现患者由初诊便捷转诊到上级医院的预约服务，同时居民有健康问题可随时拨打家庭医生电话，咨询病情并得到专业指导，上海先行推行“一户一签”的契约服务，以“全科医生连家庭、全科团队入社区”为路径，建立“以户主为代表、以家庭为单位”的契约式服务，同时选择深入社区集中签约为主，门诊签约为辅，入户签约为补充的签约方式有效解决推行家庭医生制服务模式中最关键的问题——签约缔结服务关系，实现“签约——免费体检——电子建档——随访管理——定期健康评估——社区诊疗及预约诊疗——诊疗建设——双向转诊——补充电子健康档案”等全过程服务，我市以紫荆社区医疗卫生服务中心为首批家庭医生制试行工作20年前即已推行，但囿于各种原因，仍处于初级阶段，其服务涉及的范围、程度、水平、影响尚较为局限，其主要问题集中表现在，一是适应地方实际的家庭医生制服务模式的顶层设计不尽完善，家庭医生、社区（乡镇）卫生服务中心、县（区）级医院、地市级医院之间配套及支撑体系及对应的政策架构缺乏体统规划；二是财政投入以及医保保障的介入尚缺乏力度，使之家庭医生制的运作名无份，流于形式；三是政府行为的推进尚未提上层面，一般意义上的农村县、乡、村与城市的家庭医生、社区卫生服务中心、县及地市医院三级医疗卫生网基网底最为薄弱；四是作为体制外的社会办医机构各网点医院如何补充与介入国民医疗预防及服务体系在各地方及区域卫生发展规划中，特别是持续三年的疫情时期尚无体现与定论，有限资源的充分调动及有效利用尚有文章可作；五是组成家庭医生队伍的主体人员——全科医生的数量严重不足、素质亟待提高，目前国内累计培养的全科医生不足30万，仅占临床医生总数的6%左右，约一半在岗的乡村医生不具备报考执业（及助理）医师资格，由于水平、能力及数量不足带来的覆盖率问题，家庭医生制推行中的“签约难”一直尚未得到根本性的解决，适配的信息化建设尚未达到标准化、系统化，导致医疗保险及双向转诊等运行机制建设滞后，各级医院分级责任不明确，各医疗卫生机构之间职责界定不落实。

家庭医生制作为城乡三级医疗卫生网的托底，推进及强化其建设在地方卫生事业发展中具有重要意义，特别是相对于目前应对疫情的重点从面上防控转向临床救治阶段显得更具实际效用，绝大部分阳性感染者的居家治疗造成了病情观察、用药指标、心理咨询等方面的医学专业对接缺口，健全的家庭医生制与适宜地方实际的全面普及无疑对当下及至今后出现类似感染性疾病大流行时有效趋避医疗资源挤兑、正确指导个人对症处置、直接递送公众心理藉慰等都是一种积极保障。因此建议：

一、条线融合，统筹推进。建议以县（市、区）为区域单位，由相关主管部门包括卫健、医保、市场监管、人社等为直系政策窗口，做好区域三级医疗卫生网建设内容及框架的顶层设计，同时把家庭医生制作为重要组成部分列入实务建设目标，农村乡（镇）、村及城市街道、社区则作为家庭医生制的落地平台，应在组织动员、宣传倡导、检查考核、补助兑现等方面承担主要责任与职责。

二、突出重点，补齐短板。三级医疗卫生网的短板在于村卫生室及家庭医生这一级，现阶段对于感染高峰期众多居家观察治疗的病人来说最需要也最可能实现一对一咨询，得到一对一指导的也正是这一级，因此要改变这种一方面需求急增，一方面产能不足的状况，拟抓住薄弱环节予以突击补课。一是加大财政投入，按辖区常住人口列支，包括健康体检、医生随访、诊疗预约、转诊安排、健康咨询、网格化健康管理、标准化卫生宣教以及慢性病患者、孕产妇、婴幼儿等重点人群的覆盖式管理等方面的预算经费；二是加快队伍建设，主管部门拟尽可能按覆盖人口配属村卫生室专技人员和城区家庭医生岗位人员，同时组建家庭医生团队，由全科医生、护士、药剂师、公卫医生等组成家庭医生签约团队；三是强化专业培训，以县级人民医院为责任单位，组织培训家庭医生团队相关人员，提升非全科系医务人员的全科医学水平，使家庭医生制从专业水准上被社会接受，为群众认同；四是优化行业调控，设置家庭医生制准入标准，允许并鼓励具备条件的社会办医机构参与这一运行网络，用以弥补公共卫生机构人员不足、覆盖不全的短板，同时也是有效利用社会资源服务于民生事件的积极探索。

三、建好机制、抓实过程。家庭医生制是三级医疗卫生网中的系统组成部分，但在实操过程中又是相对先置运行的独立分支，类似于人体循环系统的外周血管网与微循环系统，其不可或缺性与现阶段疫情防治走向愈来愈呈并轨而行趋势，因此建议，一是在原粗放式家庭医生制的推行基础上，优化完善其运行机制，从隶属关系、财政补贴、任务目标、工作模式、考核考评、协调调度等要素节点上系统化、规范化、标准化地重建或优化，使之达到建之必行、行之有效的民生善举；二是合理划分及因时调整服务责任区域，参照网格化管理原则，覆盖服务人群；三是建立以全科医生为主的家庭医生团队，真正能为服务人群解决常见病、多发病、慢性病、老年病及急诊初筛等临床问题；四是科学分类服务人群，以重点人群（主要为65岁以上、6岁以下、孕产妇、残疾人及高血压、糖尿病、结核病、精神病等慢病患者）、普通人群为界定，分别对应与确认服务内容、服务频次、服务模式等操作途径；五是决定财政投入有效与否的关键是家庭医生签约服务模式的推行，应量化签约服务率：重点人群60%以上，一般人群30%以上，签约居民除常住户籍外，尚应覆盖非户籍居民，服务内容拟包含基本医疗服务（常见病、多发病、慢性病的诊治、门诊预约服务；日常健康救助事宜；提供就医路径指导；提供预约上级医院专科检查与诊疗；提供转诊服务；提供全天候健康及医疗问题一对一咨询）、公共卫生服务（提供慢性病、流行病控制率的目标管理、孕产妇婴幼儿等特殊人群的期内保健干预、以预防疾病促进健康为目标的健康管理及咨询指导、健康人群的健康教育、健康监测、健康评估及建立电子健康档案）、个性化健康服务（提供定期或按需上门巡诊查体、提供居家用药、护理、康复指导及心理干预服务等）。

四、推陈出新，兴利除弊。家庭医生制服务模式在理论层面与政策角度其认识已无原则分歧，但因地域经济、社会发展条件的差异，其推行现状在公众认知、认同方面尚停留在探知阶段，现行政策也存在着执行难及执行后的利弊之分，如最为关键的财政投入问题，一方面有资金保障可使相关行业管理部门更为重视防治与保健、而不单单着眼于临床治疗的成本，更为预算性统筹安排卫生费用支出、降低专项资金链断裂风险，更为关注分级诊疗新模式的推进，更为重视行业管理的精准化水平，更为直接调动了家庭医生及其团队的工作积极性，但也带来了初诊误诊、治疗不完全的隐患、老弱病残等弱势群体对家庭医生的需求易被推诿、家庭医生及其团队为了自身利益而出现诱导服务对象过度医疗或滞留转诊、延误治疗的情况。因此，因地制宜推行以县（市、区）为地域单位的家庭医生制服务，同时根据运行出现的问题和情况，不断地针对性进行动态调整与修正就显得尤为重要。