关于提高区级医院医保报销比例落实分级诊疗的建议

为有效缓解看病难的问题，党中央、国务院立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，要求逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）对不同级别的医院功能定位进行了明确。指出：“城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。”“完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例”。

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。只有强了基层，将常见病、多发病留在基层医疗机构并解决好，让群众就近获得满意的医疗服务，才能真正方便群众，促使群众合理就医，进而有序推进分级诊疗制度建设，缓解群众“看病难、看病贵”问题，更好实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

现我区医疗保障待遇政策不利于分级诊疗制度的执行，主要表现在：

1.区级定点医疗机构与市级定点医疗机构住院报销比例无差别。目前，二级定点医疗机构和三级定点医疗机构的住院基金支付比例均为在职人员84%，退休人员89%。大多数群众不管大病小病仍然首选大医院就诊，导致大医院人满为患、一号难求。技术水平较高的专家被常见病、多发病占用了很多时间，加剧了疑难急危重症患者“看病难”的问题，使真正疑难重症的患者得不到及时救治，而基层医疗机构门可罗雀，医疗资源不足和浪费并存。

2.衢州市市本级各级医疗机构，现均为柯城区城乡居民的首诊医院。在医保支付时又将市本级的医疗机构优先结算，基金剩余部分再予以区域内医共体内分摊，并未做到同病同价，失去了DRGs运行的初衷。

因此，为推进我区分级诊疗制度落实落细，提出以下建议：

1.完善基本医疗保障政策措施。适当提高区级医院的报销比例,差别化设置不同等级医疗机构的报销比例，通过实施差异化医保支付政策，进一步加大力度支持分级诊疗制度实施，更好地促进人民群众合理有序就医。形成首诊在社区、小病进社区、大病到医院、康复回社区的就医格局，缓解“看病难”的问题。

2.在医保支付时优先结算区域医疗机构，基金剩余部分再支付其他医疗机构。

陈周敏委员：

你在区政协五届一次会议期间提的《关于提高区级医院医保报销比例落实分级诊疗的建议》的提案（第169号），区政府已交由给我局（委、办）办理，现将有关情况答复如下：

我区实行基本医疗保险制度以来，各项政策逐步完善，群众医疗保障水平得到大幅提高。

我区现行基本医疗保险报销政策如下：

一、城乡居民医保：门诊报销比例基层卫生医疗机构50%，柯城区人民医院30%，衢州市人民医院20%，已办理家庭医生签约的参保人到基层医疗机构报销比例参加3个百分点。住院报销起付线二级以下医疗机构 400元，二级及以上医疗机构 800元。住院报销比例基层卫生医疗机构85%，柯城区人民医院75%，衢州市人民医院65%。

二、城镇职工医保：门诊报销比例基层卫生医疗机构70%，柯城区人民医院60%，衢州市人民医院50%，退休人员报销比例增加5个百分点。住院报销起付线二级以下医疗机构400元，二级及以上医疗机构800元。住院报销比例基层卫生医疗机构87%，柯城区人民医院84%，衢州市人民医院84%，退休人员报销比例增加5个百分点。基本医疗保险报销政策根据分级诊疗制度实行差别化支付，市内医疗机构报销比例高于市外医疗机构，基层医疗机构报销比例高于上级医疗机构。

因柯城区位于衢州市主城区，一直以来柯城区的参保人到市级医院或市本级参保人到区内医院看病都是不需要办理转诊手续的。现在改为全市统一政策，全市参保人在市域内就医都不需转诊，方便群众就医，同时因为其他区县参保人到柯城区医疗机构就医也取消了转诊手续，有利于区内医院扩大病源范围。

根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办法〔2017〕55号）和《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）等文件规定，衢州市基本医疗保险对定点医疗机构开展的住院医疗服务实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数付费。DRGs结算制度以省统一标准分组，全市统一病组基准点数，各统筹区确定预算基金。实施以来对遏制医疗费用的不合理增长发挥了积极作用，保障了医保基金安全运行。衢州市医保局、衢州市卫健局、衢州市财政局2022年6月17日出台了《衢州市基本医疗保险基金支出总额预算管理办法（试行）》，2022年开始由市医保部门结合全年本地参保人员实际发生的住院DRGs累计点数和全市实际可用于市内住院 DRGs 的基金结算额确定全市 DRGs统一点值，各地再根据DRGs的统一点值结合实际发生的住院 DRGs累计点数确定全年住院DRGs基金结算额。DRGs结算使用全市统一点值，DRGs制度得到进一步完善。

我市基本医疗保险实行市级统筹，由市本级制定具体报销政策，各县市区统一执行，相关政策制定时会征求医保、卫健、财政等部门意见。我们已将您提的建议反映给了市医保局相关部门，供在政策调整中研究参考。

感谢您对柯城经济社会发展的关心，希望您继续为柯城区高质量发展建设四省边际共同富裕先行示范区建言献策。

衢州市柯城区医疗保障局

6月28日

附委员提案原件：

关于提高区级医院医保报销比例落实分级诊疗的建议

为有效缓解看病难的问题，党中央、国务院立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，要求逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）对不同级别的医院功能定位进行了明确。指出：“城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。”“完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例”。

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。只有强了基层，将常见病、多发病留在基层医疗机构并解决好，让群众就近获得满意的医疗服务，才能真正方便群众，促使群众合理就医，进而有序推进分级诊疗制度建设，缓解群众“看病难、看病贵”问题，更好实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

现我区医疗保障待遇政策不利于分级诊疗制度的执行，主要表现在：

1.区级定点医疗机构与市级定点医疗机构住院报销比例无差别。目前，二级定点医疗机构和三级定点医疗机构的住院基金支付比例均为在职人员84%，退休人员89%。大多数群众不管大病小病仍然首选大医院就诊，导致大医院人满为患、一号难求。技术水平较高的专家被常见病、多发病占用了很多时间，加剧了疑难急危重症患者“看病难”的问题，使真正疑难重症的患者得不到及时救治，而基层医疗机构门可罗雀，医疗资源不足和浪费并存。

2.衢州市市本级各级医疗机构，现均为柯城区城乡居民的首诊医院。在医保支付时又将市本级的医疗机构优先结算，基金剩余部分再予以区域内医共体内分摊，并未做到同病同价，失去了DRGs运行的初衷。

因此，为推进我区分级诊疗制度落实落细，提出以下建议：

1.完善基本医疗保障政策措施。适当提高区级医院的报销比例,差别化设置不同等级医疗机构的报销比例，通过实施差异化医保支付政策，进一步加大力度支持分级诊疗制度实施，更好地促进人民群众合理有序就医。形成首诊在社区、小病进社区、大病到医院、康复回社区的就医格局，缓解“看病难”的问题。

2.在医保支付时优先结算区域医疗机构，基金剩余部分再支付其他医疗机构。