关于提高城镇职工居民门诊、急诊报销额度的建议

近年来，在国家各级政府的高度重视下，老百姓最关心的看病贵、看病难问题基本得到了解决。全区职工医保、城镇居民医保参保率达到99.98%。政府出台了很多惠民政策，提高了慢性病门诊报销比例额度，以及低保、特困等补助，大大减轻了老百姓的就医压力，但仍存在以下问题：

1、随着社会老龄化加剧，老年患者存在多种慢性病，比如一个患者同时存在高血压、冠心病、糖尿病及多种并发症。这些患者需要常年在门诊检查配药，总体上医疗费用较高。目前我区职工医保门诊报销额度3000元，城镇居民医保门诊报销额度1800元，已经不能满足患者需求，看病贵问题依然存在。每年年末，很多患者因超过门诊报销额度，自行停药以至加重病情转而住院治疗，这即增加了患者的医疗负担，又增加了医保的支出。

2、急、危重病人在急诊科就诊产生的医疗费用总体上较高。比如一个肺炎患者在急诊科，需要行血常规、生化、血气分析、胸部CT等检查及相关用药，费用大约在1500元左右。一个急性心肌梗死的病人在急诊科产生的费用大约在3000至4000左右。有些患者因病情需要，需在急诊科留观，产生的费用就更高了，超过门诊报销额度的费用需要患者全部自理。而这些患者因病情往往需要住院治疗，但对在急诊科产生的这些医疗费用不能列入医保报销不能理解，对医保、医院产生不满。

建议：

1、提高门诊医疗费用的报销额度，甚至报销额度不设封顶。这样很多慢性病患者可以按时定期的在门诊检查、随访和用药。不会出现患者自行停药加重病情的情况，从而减少患者的住院次数，两相比较，患者的医疗支出明显减少，而医保费用的支出也不会增加。

2、急危重患者在急诊科产生的高额医疗费用，考虑纳入本次住院费用中报销，或对急诊费用单独直接报销。需要留观的患者产生的医疗费用，能否按一日病房政策报销。这样可以减少患者医疗支出，提高老百姓就医满意度。

陈利民委员：

你在区政协五届一次会议期间提的《关于提高城镇职工居民门诊、急诊报销额度的建议》的提案（第155号），区政府已交由给我局（委、办）办理，现将有关情况答复如下：

我区实行基本医疗保险制度以来，各项政策逐步完善，群众医疗保障水平得到大幅提高。

我区现行基本医疗保险门诊报销政策如下：

一、城镇职工医保普通门诊：起付线300元，最高支付限额3000元。报销比例二级以下定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%，退休人员报销比例增加5个百分点。精神病、中医科二级机构增加5个百分点，三级机构增加10个百分点。慢性病门诊最高支付限额3000元，报销比例60%（肺结核70%）。

二、城乡居民医保普通门诊：起付线100元，最高支付限额1800元；报销比例二级以下定点医疗机构40%，二级、三级定点医疗机构20%，药品零差率的二级以下医疗机构增加10个百分点 ；精神病、儿科、中医科二级机构增加5个百分点，三级机构增加10个百分点。慢性病门诊最高支付限额2000元，报销比例60%（肺结核70%）。

我市基本医疗保险实行市级统筹，由市本级制定具体报销政策，各县市区统一执行，相关政策制定时会征求医保、卫健、财政等部门意见。基本医疗保险报销政策根据分级诊疗制度实行差别化支付，市内医疗机构报销比例高于市外医疗机构，基层医疗机构报销比例高于上级医疗机构。基本医疗保险设立之初以保大病保住院为主，随着保障水平的提高增加了普通门诊、慢性病门诊、特殊病种门诊等报销待遇，除普通门诊报销之外将高血压等12种疾病门诊治疗纳入慢性病门诊待遇、恶性肿瘤等11种疾病门诊治疗纳入特殊病种门诊待遇，并逐步提高门诊报销待遇。绝大多数参保人得到了适当的医疗保障，有效减少了因病致贫、因病返贫情况的发生，但仍有诸多方面有待进一步完善。衢州市即将出台《衢州市进一步健全门诊共济制度的实施办法》，调整职工医疗保险的门诊报销待遇提高门诊支付限额。我市基本医疗保险实行市级统筹，由市本级制定具体报销政策，各县市区统一执行。你关于提高门诊医疗费用的报销额度和将急危重患者急诊高额费用纳入住院报销或单独报销的建议，我们已将有关情况反映给了市医保局相关部门，供政策调整中研究参考。

感谢您对柯城经济社会发展的关心，希望您继续为柯城区高质量发展建设四省边际共同富裕先行示范区建言献策。

衢州市柯城区医疗保障局

6月28日

附委员提案原件：

关于提高城镇职工居民门诊、急诊报销额度的建议

近年来，在国家各级政府的高度重视下，老百姓最关心的看病贵、看病难问题基本得到了解决。全区职工医保、城镇居民医保参保率达到99.98%。政府出台了很多惠民政策，提高了慢性病门诊报销比例额度，以及低保、特困等补助，大大减轻了老百姓的就医压力，但仍存在以下问题：

1、随着社会老龄化加剧，老年患者存在多种慢性病，比如一个患者同时存在高血压、冠心病、糖尿病及多种并发症。这些患者需要常年在门诊检查配药，总体上医疗费用较高。目前我区职工医保门诊报销额度3000元，城镇居民医保门诊报销额度1800元，已经不能满足患者需求，看病贵问题依然存在。每年年末，很多患者因超过门诊报销额度，自行停药以至加重病情转而住院治疗，这即增加了患者的医疗负担，又增加了医保的支出。

2、急、危重病人在急诊科就诊产生的医疗费用总体上较高。比如一个肺炎患者在急诊科，需要行血常规、生化、血气分析、胸部CT等检查及相关用药，费用大约在1500元左右。一个急性心肌梗死的病人在急诊科产生的费用大约在3000至4000左右。有些患者因病情需要，需在急诊科留观，产生的费用就更高了，超过门诊报销额度的费用需要患者全部自理。而这些患者因病情往往需要住院治疗，但对在急诊科产生的这些医疗费用不能列入医保报销不能理解，对医保、医院产生不满。

建议：

1、提高门诊医疗费用的报销额度，甚至报销额度不设封顶。这样很多慢性病患者可以按时定期的在门诊检查、随访和用药。不会出现患者自行停药加重病情的情况，从而减少患者的住院次数，两相比较，患者的医疗支出明显减少，而医保费用的支出也不会增加。

2、急危重患者在急诊科产生的高额医疗费用，考虑纳入本次住院费用中报销，或对急诊费用单独直接报销。需要留观的患者产生的医疗费用，能否按一日病房政策报销。这样可以减少患者医疗支出，提高老百姓就医满意度。