关于急危重症患者参照特殊病种门诊管理的建议

一、背景及存在问题：十九大报告《“健康中国2030”规划纲要》指出，健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强，需要从国家战略层面统筹解决关系健康的重大和长远问题。为进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险 ，结合目前医疗保障体系，涉及急危重症医保报销存在问题如下：

1.目前衢州市户籍总人口257.63万人，柯城区常住人口为528847人， 60岁及以上人口为186739人，占35.31%。老龄化问题突出，老年病及急危重症病发病率明显增多，因病致残、致死率明显升高。

2.目前医保门诊报销政策：居金额保门诊：起付标准100元，起付标准以上的部分按20%报销，最高支付限额1800元； 职工医保病人门诊：起付标准300元，列入统筹的部分，在职职工按50%报销，退休职工按55%报销，最高支付限额3000元。而衢州市人民医院急诊科2021年1-6月份抢救重症患者疾病排名分别为：1.脑卒中、2.老年肺炎、3.消化道出血、4.急性冠脉综合征、5.慢性阻塞性肺病，人均费用为1903.36元。单次救治金额已超居保最高支付限额。医保体系对急门诊系统报销比例及最高可支付金额比例偏低。

3.农村地区商业保险未普及，补充保险（如我市惠衢保）和商业健康保险仍比较薄弱，对急危重症未见体现（政策支撑），不能满足当下医疗保障需求。

意见建议：

1.建设健康柯城，提高全民健康素养，防治重大疾病，推动脑卒中、冠心病等疾病病的机会性筛查，促进健康老龄化. 把健康融入城乡规划、建设、治理的全过程，促进城市与人民健康协调发展。针对当地居民主要健康问题，编制实施健康柯城、健康村镇发展规划.

2.健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接；结合我区实际情况，建议将急危重症患者（急性消化道/呼吸道大出血、重症肺炎、脓毒症、休克、急性呼吸衰竭、急性中毒、严重创伤或多发伤、急性冠脉综合征、脑卒中、心脏骤停）纳入特殊门诊统一管量。对符合特殊病种门诊支付范围的医疗费用年度内设一次起付标准500元，起付标准以上支付限额以下的政策范围内医疗费用报销比例等同住院报销。

3.积极发展商业健康保险,健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。建立优质高效的整合型医疗卫生服务体系和健康保障体系。

吴德军委员：

你在区政协五届一次会议期间提的《关于急危重症患者参照特殊病种门诊管理的建议》提案的（第158号），区政府已交由给我局办理，现将有关情况答复如下：

2018年健康浙江创建以来我区在全面实行健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病、强化医疗卫生服务保障、发展健康产业、公共卫生服务体系提升等方面积极开展行动，取得优良成绩，历年省级考核均为“优秀”。2020年柯城区政府推进健康柯城行动实施以来成效明显，健康促进制度体系基本建成，健康生活方式基本普及，健康优先理念在公共政策中充分体现，居民健康素养水平显著提高，重大慢性病发病率上升趋势得到有效遏制，严重精神障碍、重点地方病、职业病等得到有效防控，居民主要健康指标持续向好，健康柯城建设成果继续得以巩固。

医疗保障体系进一步完善，实现统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障。对部分特殊病种门诊、慢性病门诊及家庭医生签约参保人门诊实行优惠报销政策，保障水平逐步提高，群众就医负担进一步减轻。我区现行医疗保障门诊报销比例：

一、城镇职工医保： 1.普通门诊：起付线300元，最高支付限额3000元。报销比例二级以下定点医疗机构70%， 二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%，退休人员报销比例增加5个百分点。2.慢性病门诊 最高支付限额3000元，报销比例60%（肺结核70%）。

二、城乡居民医保： 1.普通门诊：起付线100元，最高支付限额1800元。 报销比例 二级以下定点医疗机构40%，二级、三级定点医疗机构20%，药品零差率的二级以下医疗机构增加10个百分点，精神病、儿科、中医科二级机构增加5个百分点，三级机构增加10个百分点。2.慢性病门诊最高支付限额2000元， 报销比例60%（肺结核70%）。基本医疗保险设立之初以保大病保住院为主，随着保障水平的提高增加了普通门诊、慢性病门诊等报销待遇，并逐步提高门诊报销待遇，绝大多数参保人得到了适当的医疗保障，有效减少了因病致贫、因病返贫情况的发生，但仍有诸多方面有待进一步完善。衢州市即将出台《衢州市进一步健全门诊共济制度的实施办法》，调整职工医疗保险的门诊报销待遇提高门诊支付限额。我市基本医疗保险已将恶性肿瘤等11种疾病纳入特殊病种管理，根据省医保局规定各地原有特殊门诊病种继续保留，今后需新增病种由省里统一确定。我们已将你反映的急危重症门诊抢救费用比较高的病种及费用信息提供给衢州市医保局相关部门，供今后政策调整中研究参考。

发展商业补充医疗保险是建立完善多层次医疗保障体系的重要举措，是医疗保障制度改革的制度创新。2021年开始我区推广商业补充医疗保险“惠衢保”，密实医疗保障底网。倡导“有病得保障，无病做慈善”“人人为我，我为人人”“我的保障我负责”的理念，进一步增强群众保险意识，2022年参保率已达80%左右。群众就医个人负担明显降低，脱贫攻坚成果逐步巩固。医保部门将继续进行科学评估完善优化“惠衢保”产品设计，提升管理服务能力促进商业补充医疗保险可持续发展。将围绕解决城乡居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐民生短板，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、托底性保障。通过健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强城乡居民获得感、幸福感、安全感。

感谢您对柯城经济社会发展的关心，希望您继续为柯城区高质量发展建设四省边际共同富裕先行示范区建言献策。

衢州市柯城区医疗保障局

6月28日

附委员提案原件：

关于急危重症患者参照特殊病种门诊管理的建议

一、背景及存在问题：十九大报告《“健康中国2030”规划纲要》指出，健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强，需要从国家战略层面统筹解决关系健康的重大和长远问题。为进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险 ，结合目前医疗保障体系，涉及急危重症医保报销存在问题如下：

1.目前衢州市户籍总人口257.63万人，柯城区常住人口为528847人， 60岁及以上人口为186739人，占35.31%。老龄化问题突出，老年病及急危重症病发病率明显增多，因病致残、致死率明显升高。

2.目前医保门诊报销政策：居金额保门诊：起付标准100元，起付标准以上的部分按20%报销，最高支付限额1800元； 职工医保病人门诊：起付标准300元，列入统筹的部分，在职职工按50%报销，退休职工按55%报销，最高支付限额3000元。而衢州市人民医院急诊科2021年1-6月份抢救重症患者疾病排名分别为：1.脑卒中、2.老年肺炎、3.消化道出血、4.急性冠脉综合征、5.慢性阻塞性肺病，人均费用为1903.36元。单次救治金额已超居保最高支付限额。医保体系对急门诊系统报销比例及最高可支付金额比例偏低。

3.农村地区商业保险未普及，补充保险（如我市惠衢保）和商业健康保险仍比较薄弱，对急危重症未见体现（政策支撑），不能满足当下医疗保障需求。

意见建议：

1.建设健康柯城，提高全民健康素养，防治重大疾病，推动脑卒中、冠心病等疾病病的机会性筛查，促进健康老龄化. 把健康融入城乡规划、建设、治理的全过程，促进城市与人民健康协调发展。针对当地居民主要健康问题，编制实施健康柯城、健康村镇发展规划.

2.健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接；结合我区实际情况，建议将急危重症患者（急性消化道/呼吸道大出血、重症肺炎、脓毒症、休克、急性呼吸衰竭、急性中毒、严重创伤或多发伤、急性冠脉综合征、脑卒中、心脏骤停）纳入特殊门诊统一管量。对符合特殊病种门诊支付范围的医疗费用年度内设一次起付标准500元，起付标准以上支付限额以下的政策范围内医疗费用报销比例等同住院报销。

3.积极发展商业健康保险,健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。建立优质高效的整合型医疗卫生服务体系和健康保障体系。