关于支持发展商业健康补充医疗保险助力共同富裕示范区建设的建议

“十四五”规划和2035年远景目标纲要草案提出，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。商业健康补充保险是基本医疗保险的重要补充，支持发展商业健康补充保险，有利于提高社会保障水平、有利于丰富社会保障层次、有利于提高社会保障效率，能够减轻群众重特大疾病负担、满足群众多样化健康保障需求，有效助力共同富裕示范区建设。

一、支持发展商业健康补充医疗保险的背景

（一）支持发展商业健康补充医疗保险是完善社会保障体系的必然要求。“十四五”规划和2035年远景目标纲要草案提出，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系；浙江省委省政府提出，要加快健全多层次、多支柱养老保险体系，健全重大疾病医疗保险制度，扎实推进长期护理保险，发展商业补充保险，实现低收入群体补充医疗政策性保险全覆盖；省医保局提出，2025年，商业健康补充医疗保险赔付支出占卫生总费用比例达到10%左右；衢州市政府提出，在“十四五”期间要“完善多层次的社会保障体系，稳步提高社会保障水平”。由此可见，各级党委政府均十分重视完善社会保障体系，而商业健康补充医疗保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，其重要性不言而喻。

（二）支持发展商业健康补充医疗保险是完善社会保障体系的必要补充。虽然近年来基本医疗保险的保障水平在不断提升，但是，仍然存在覆盖率低、保障水平不高等问题，不能达到全员覆盖、全部报销的理想状态，亟需商业健康补充医疗保险发挥作用。当前，衢州市场上已然涌现出一大批商业健康补充医疗保险产品，比如中国人寿衢州分公司的“城乡居民基本医疗补充保险”，能够把城乡居民基本医疗保险意外死亡、残疾保障的缺失责任，基本医疗起付线以下和报销比例之外的部分，住院补贴，特殊病种巨额自负等费用，填补了社会基本保障不能解决或近期难以解决的一些盲区。

（三）支持发展商业健康补充医疗保险是推进共同富裕示范区建设的必要手段。衢州市农办曾经调研过，“4600”巩固对象中，有81.9%的对象属于因病（意外）致贫、返贫。2016年以来，衢州市通过政保合作，在全省首创了扶贫健康险，以少量财政支出为贫困人群实现了“兜底”，财政资金绩效作用得到充分发挥，截至2020年，各级财政投入保费5937 万元，累计赔付5178万元，受益低收入农户31万人次，五年综合赔付率已达87.20%，有效助力衢州市打赢了脱贫攻坚战。继续推广扶贫健康险，有利于我区巩固脱贫攻坚成果。

二、支持发展商业健康补充医疗保险的意见建议

（一）加强市场监督，引导良性竞争。目前，商业健康补充医疗保险竞争尤其激烈，部分保险机构为竞得政保合作项目，不计代价地提高赔付比例，甚至背离了“保本微利”的经营底线，而无风险调节机制下的高赔付承诺，势必将使得政保合作项目陷于亏损的处境，影响项目的可持续经营，这需要相关政府部门开展监管干预，在无法改善经营环境的情况下，限制亏损性业务竞标。

（二）推动数据合作，提高赔付效率。在开展政保合作过程中，有保险机构研发推出了理赔直付系统，实现了部分政保合作项目的“五免理赔”（免申请、免填单、免资料、免临柜、免调查），以提高理赔服务工作效率但是，理赔直付系统需要医保共享数据，但是，在数据提取使用上，保险机构面临极大困难，难以真正打破数据壁垒，希望相关部门能够深入协商，确定数据的提取使用细则，加强与保险机构的数据合作，以更好地服务广大群众。

（三）强化联合宣传，发动群众参与。商业健康补充医疗保险的保障覆盖面、群众接受度依然有很大提升空间，需要政府与保险机构开展联合宣传活动，采用报纸、电视、广播、微信等多渠道持续、广泛开展宣传，以提高群众的知晓率和认可度。

方慧霞委员：

你在区政协五届一次会议期间提的《关于支持发展商业健康补充医疗保险助力共同富裕示范区建设建议的提案》（第8号），区政府已交由给我局办理，现将有关情况答复如下：

2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，重申建立多层次医疗保障体系的目标导向，10月，浙江省出台《关于促进商业补充医疗发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，明确了开展商业补充医疗保险要遵循参保广覆盖、待遇可衔接、商业化运作三原则，要求各地科学选定承办保险公司和产品，合理确定缴费标准和保险待遇，加强对承办保险公司的引导支持。

在此背景下，由政府引导支持、群众自愿参保、保险公司承担保险责任、与社会医疗保险相衔接、面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险——商业补充医疗保险，应运而生。作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业补充医疗保险能够充分发挥商业保险梯次减负功能。

关于您提出的三点建议，回复如下：

一、加强市场监督，引导良性竞争。恶性竞争最终损害的还是人民群众的利益，只有可持续发展才能带给人民群众幸福感和获得感。以衢州惠衢保为例，惠衢保产品设计阶段医保部门、银保监会同共保公司，根据衢州本地经济发展的实际情况和基本医疗保险、大病保险、医疗救助的保障水平，通过合理精算，确定保费、目录、起付线、报销比例、封顶线等。同时通过医保部门、银保监会和共保公司的协议规定，制定赔付率进度调节机制，对于超过赔付率目标的赔款记入下年度，对于未达到赔付率目标的情况则提高下年度赔付率要求，由此确保惠衢保运作保本微利和共保公司的可持续经营。

二、推动数据合作，提高赔付效率。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，从群众看病就医、医疗费用报销补助联办“关键小事”入手，需要大力推进医疗费用报销补助“一件事”联办，实现一站式办理、一体化服务，使改革更加贴近群众、方便群众。目前已有多个部门包括商保公司加入了医保报销“3+N”模式。根据省政府办公厅《关于印发浙江省公共数据开放与安全管理暂行办法实施方案》等文件要求，在确保信息安全的前提下，相应实施主体可以通过大数据局获取医保必要的数据支持。通过信息系统完成数据对接，真正让数据多跑路，让群众少跑腿。医保部门会与相关部门协商，持续推进相关数据共享，加强与保险机构的数据合作，更好地服务广大群众。

三、强化联合宣传，发动群众参与。作为多层次医疗保障体系重要组成部分的商业补充医疗保险，参保覆盖面还有很大的提升空间，扩大参保覆盖面才能为人民群众更好的发挥梯次减负功能。“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的商业补充医疗保险惠衢保，按照省市政府的文件要求，共保公司和政府通过“线下+线上”多种方式共同宣传，并将责任细化落实到各乡镇部门，通过广泛的宣传推广工作，2021年参保率72.9%，2022年参保率达到了81.45%。

感谢您对柯城经济社会发展的关心，希望您继续为柯城区高质量发展建设四省边际共同富裕先行示范区建言献策。

衢州市柯城区医疗保障局

2022年6月24日

附委员提案原件：

关于支持发展商业健康补充医疗保险助力共同富裕示范区建设的建议

“十四五”规划和2035年远景目标纲要草案提出，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。商业健康补充保险是基本医疗保险的重要补充，支持发展商业健康补充保险，有利于提高社会保障水平、有利于丰富社会保障层次、有利于提高社会保障效率，能够减轻群众重特大疾病负担、满足群众多样化健康保障需求，有效助力共同富裕示范区建设。

一、支持发展商业健康补充医疗保险的背景

（一）支持发展商业健康补充医疗保险是完善社会保障体系的必然要求。“十四五”规划和2035年远景目标纲要草案提出，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系；浙江省委省政府提出，要加快健全多层次、多支柱养老保险体系，健全重大疾病医疗保险制度，扎实推进长期护理保险，发展商业补充保险，实现低收入群体补充医疗政策性保险全覆盖；省医保局提出，2025年，商业健康补充医疗保险赔付支出占卫生总费用比例达到10%左右；衢州市政府提出，在“十四五”期间要“完善多层次的社会保障体系，稳步提高社会保障水平”。由此可见，各级党委政府均十分重视完善社会保障体系，而商业健康补充医疗保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，其重要性不言而喻。

（二）支持发展商业健康补充医疗保险是完善社会保障体系的必要补充。虽然近年来基本医疗保险的保障水平在不断提升，但是，仍然存在覆盖率低、保障水平不高等问题，不能达到全员覆盖、全部报销的理想状态，亟需商业健康补充医疗保险发挥作用。当前，衢州市场上已然涌现出一大批商业健康补充医疗保险产品，比如中国人寿衢州分公司的“城乡居民基本医疗补充保险”，能够把城乡居民基本医疗保险意外死亡、残疾保障的缺失责任，基本医疗起付线以下和报销比例之外的部分，住院补贴，特殊病种巨额自负等费用，填补了社会基本保障不能解决或近期难以解决的一些盲区。

（三）支持发展商业健康补充医疗保险是推进共同富裕示范区建设的必要手段。衢州市农办曾经调研过，“4600”巩固对象中，有81.9%的对象属于因病（意外）致贫、返贫。2016年以来，衢州市通过政保合作，在全省首创了扶贫健康险，以少量财政支出为贫困人群实现了“兜底”，财政资金绩效作用得到充分发挥，截至2020年，各级财政投入保费5937 万元，累计赔付5178万元，受益低收入农户31万人次，五年综合赔付率已达87.20%，有效助力衢州市打赢了脱贫攻坚战。继续推广扶贫健康险，有利于我区巩固脱贫攻坚成果。

二、支持发展商业健康补充医疗保险的意见建议

（一）加强市场监督，引导良性竞争。目前，商业健康补充医疗保险竞争尤其激烈，部分保险机构为竞得政保合作项目，不计代价地提高赔付比例，甚至背离了“保本微利”的经营底线，而无风险调节机制下的高赔付承诺，势必将使得政保合作项目陷于亏损的处境，影响项目的可持续经营，这需要相关政府部门开展监管干预，在无法改善经营环境的情况下，限制亏损性业务竞标。

（二）推动数据合作，提高赔付效率。在开展政保合作过程中，有保险机构研发推出了理赔直付系统，实现了部分政保合作项目的“五免理赔”（免申请、免填单、免资料、免临柜、免调查），以提高理赔服务工作效率但是，理赔直付系统需要医保共享数据，但是，在数据提取使用上，保险机构面临极大困难，难以真正打破数据壁垒，希望相关部门能够深入协商，确定数据的提取使用细则，加强与保险机构的数据合作，以更好地服务广大群众。

（三）强化联合宣传，发动群众参与。商业健康补充医疗保险的保障覆盖面、群众接受度依然有很大提升空间，需要政府与保险机构开展联合宣传活动，采用报纸、电视、广播、微信等多渠道持续、广泛开展宣传，以提高群众的知晓率和认可度。