邱新宇代表：

你在区十届人大一次会议期间提的《关于统一特殊病门诊恶性肿瘤病种审核标准的建议》（第151号），区政府已交由给我局办理，现将有关情况答复如下：

基本医疗保险待遇包括门诊统筹、住院统筹以及大病补充医疗保险，其中住院统筹又包括普通住院和纳入特殊病种管理的特殊门诊.特殊病种门诊主要是为了解决该类确需长期治疗但又可以在门诊实施治疗的人群医疗费用负担过重而实施的一项特殊政策，目前已经将包括恶性肿瘤在内的13种疾病纳入全市特殊病种门诊管理。

临床上根据肿瘤的形态学和生物学行为可以分为良性肿瘤、恶性肿瘤和临界性肿瘤，恶性肿瘤根据组织来源可以称为癌、肉瘤以及沿用传统名称的“瘤”或“病”，例如恶性淋巴瘤、白血病等；根据组织和器官来源部位又可以冠以不同的名称，比如胃癌、肺癌、股骨骨肉瘤等，因此，恶性肿瘤是一个泛称。

《衢州市人力资源和社会保障局 衢州市财政局关于完善基本医疗保险特殊病种门诊管理有关问题的通知》（衢市人社险〔2014〕245号）中对特殊病种门诊做了明确规定：参保人员（或委托代理人）到定点医疗机构医保办或参保地社保局（目前为医保局）领取并填写《衢州市基本医疗保险特殊门诊或家庭病床治疗申请单》，经医疗机构出具证明后，持《申请单》和就诊资料（住院或门诊病历复印件，支持特殊病种诊断的相关检查或治疗报告等）到参保地医保经办部门办理申报、核准手续。其中对恶性肿瘤的申报条件规定如下：临床诊断明确并有下列辅助依据之一的恶性肿瘤。（1）组织学诊断；（2）细胞学诊断；（3）影像学诊断。

医保部门获取参保人员的《申请单》和就诊资料后，经过初审、复核、审批，资料齐全、诊断明确、符合申报条件的包括恶性肿瘤在内的特殊病种均会纳入规定病种并纳入基金支付。因此，参保人员以及委托代理人需要提供医疗机构恶性肿瘤明确诊断和辅助依据、且资料齐全的，都会核准通过。

医疗保障局以及医保经办部门承担着全区医疗保险服务工作，关系着百姓的身体健康和基金安全可持续使用。接下来我们也将继续加大对工作人员的业务培训和经办规范培训，不断提升服务水平。

感谢您对柯城经济社会发展的关心，希望您继续为柯城区高质量发展建设四省边际共同富裕先行示范区建言献策。

衢州市柯城区医疗保障局

2022年5月17日

建议原文：

关于统一特殊病门诊恶性肿瘤病种审核标准的建议

特殊病门诊是指对一些特定的不需要住院且医疗费用较高的患大病和慢性病的人员在门诊进行诊疗的方式，他们所患的特殊疾病治疗产生的医疗费用可以按照住院治疗费用对待。衢州市特殊门诊政策自2015年起实行，目前已涵盖了13个病种，备案人员11.6万人，切实减轻了这些患者的医疗费用负担，也提高了医疗资源的利用效率。市本级、柯城、衢江职工及柯城、衢江城乡居民医保患者可以通过医院一站式服务中心或医保科网络办理特殊病门诊也大大提高了患者办理的效率。做为一个医务人员，也深深感受到这些政策措施给我们医务人员带来的便利及对病患带来的实惠。当然在使用过程中，也遇到一些问题。经过走访医务人员、医院医保工作人员、病患，针对特殊病种种恶性肿瘤病种审核标准提出一些建议。

（一）现状：在13个特殊病种中，除恶性肿瘤外其他疾病都有详细的申报的标准，而恶性肿瘤申报标准较为笼统。根据《衢市人社险【2014】245号文件》规定，特殊门诊的“恶性肿瘤的治疗”申报条件是：（1）提供阳性病理报告即可办理；（2）影像学诊断阳性未做过病理但有放化疗事实，提供医学诊断证明书和影像报告即可办理。但是，实际操作过程中发现，一部分血液系肿瘤患者（病理报告中无“癌”字描述，如“骨髓瘤”、“淋巴瘤”、“骨髓慢性增殖性肿瘤”等等）及只有影像学检查没有病理报告的肿瘤（如“胰腺癌”等）办理特殊门诊审核不能通过。所以就有同一疾病患者，用相同的方式申请，部分审核通过，部分审核又不通过。

（二）原因分析：1、恶性肿瘤的疾病病种无系统直接查询。审核人员与医务人员对恶性肿瘤的认识不一致。恶性肿瘤涉及的系统脏器多，范围大，专科性强。不同专科对非专科肿瘤认识都不一，何况是医保审核人员。如果凭审核人员对疾病的认识进行审核，难免会出现标准不一的情况。2、医学诊断证明书的医务人员资质及信誉认定未系统化。如果开具诊断证明书的医务人员及信誉认证符合医保的授信标准，可以进入快捷审批，特别是那些没有病理诊断以医师的诊断证明书为主要依据的恶性肿瘤。

（三）解决方案：1、细化恶性肿瘤的疾病病种，可根据《中国临床恶性肿瘤学会》及ICD10疾病编码，咨询专家意见，建立查询系统，让医保审核人员和医务人员便捷查询，明确哪些疾病可以入特殊门诊，减少申报及审核的弯路。2、医务人员资质及信誉分系统化。进行医务人员开具恶性肿瘤诊断证明书资质认定，并定期审核评分，纳入到医保信誉分系统中。避免一些违规开具诊断证明书行为也便捷审核人员的审批。

以上是我的一些针对特殊门诊恶性肿瘤病种办理和审核的建议。