今年以来，在区委、区政府和省、市医疗保障局的统一领导下，柯城区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，紧紧围绕法治政府建设要求，运用法治思维和法治方式，以“强化制度建设、完善决策机制、规范执法行为”为着力点，坚持依法行政，不断提升行政执法水平，更好地发挥法治对医疗保障的保障工作。现将2020年法治政府建设工作情况报告如下：

一、工作情况

（一）加强组织保障，夯实法治基础。

履行法治建设第一责任人职责，落实各项法治建设工作。召开专题会议研究部署法治建设工作，将编制“医保通”制度汇编、医保政策宣传等列为局重点工作。印发《衢州市柯城区开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》、《衢州市柯城区医疗保障局行政执法责任追究制度》、《柯城区医疗保障局信访工作制度》等制度，规范行政执法，防止和纠正违法或不当地具体行政行为，不断提高行政执法水平和执法质量。制定《关于贯彻浙江省欺诈骗保医疗保障资金行为举报奖励实施办法》，汇聚群众力量，畅通举报渠道，落实举报奖励。

（二）加强依法行政，推进法治建设。

1、规范行政执法人员管理。严格落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，认真开展行政执法人员资格审查和资格考试工作。对行政执法人员进行严格管理，未经执法资格考试合格，没有执法资格。做好2020年度行政执法证件审核和申领换发工作，逐步健全行政执法人员档案。我局共有在编人员23人，除新报到3人外，均持有行政执法证，持证率达100%。

2、推进执法程序规范化建设。优化和改进行政执法方式，推动行政执法“三项制度”全覆盖。推行行政执法公示制度，加强事前公开、规范事中公开、推动事后公开；推行执法全过程记录制度，完善执法记录，完善执法信息采集、存储、分析、归档，确保执法文书和案卷完整准确；推行行政执法全过程音像记录；推行重大执法决定法制审核制定，落实重大执法决定法制审查机制。成立内部控制领导小组，实施欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励办法，通过法治建设，实现为民办实事、为民看住钱。

3、建立健全法律顾问制度。选聘专职执业律师担任我局常年法律顾问，为我局制度建设、监督检查、行政合同等事项提供专业的法律意见，充分发挥法律顾问参与部门依法决策、防范风险的作用，为我局依法行政工作提供智力支持，积极推进医保事业法治化建设。

4、持续强化监管，加大对违法行为的查处力度。一是开展专项治理检查工作。今年相继开展了基本医疗复印件报销专项稽核、医保资金收支结算情况专项检查，对发现的问题，建立问题清单，积极采取整改措施，督促及时整改到位，并总结经验做法，完善工作机制，堵塞管理漏洞，提高医保经办和监督能力。二是严厉打击欺诈骗保行为。查处涉及医疗机构举报2起，追回基金37.70万元；查处参保人员骗保案件9起，涉及基金支付7.06万元，已全部退回，其中移交公安机关2件；完成了公立医疗机构、非公立医药机构自查自纠及全区范围医药机构全覆盖检查工作，涉及60家次，共追回违规费用280余万元。

5、推进医保制度改革。一是推进医保支付方式改革。

出台《DRGs点数法付费专项工作制度》，深化总额控制下的以DRGs点数付费管理为主的支付方式改革。对我区所属管理医疗机构住院基金支付情况严格监管，每月统计分析基金运行情况，对住院基金支付增长超过10%的医疗机构发送书面通告并要求书面反馈分析情况采取控费措施，对连续三个月增长超过10%的医疗机构约谈相关负责人，纳入DRGs管理的基金支出同比下降14.52%，增长控制成效位列衢州市首位。二是落实药品耗材集中采购改革。做好上传下达，组织辖区内医疗机构完成两期集中采购协议签订工作，共涉及43家次；做好带量采购执行情况过程监督，及时将情况反馈给各相关单位，督促采购进度。

（三）履行“谁主管谁负责”“谁执法谁普法”普法责任制。

结合医保职能，组建一支普法宣传队伍，开展形式多样的宣传活动，同时结合医保8090新时代理论宣讲，利用“周二无会日”，开展“医保政策进网格”“医保政策进万家”活动，印制各类政策宣传折页、海报，设计文创产品，在医保大厅、乡镇村社开展医保政策法治宣讲、培训活动，提升群众政策知晓率。

（四）强化队伍建设，营造学习氛围。

落实领导干部学法制度。深入学习宣传习近平总书记关于全面依法治国和全面从严治党的重要论述，组织党员读原著、学原文、悟原理。将学党章、学法规等内容纳入党组理论中心学习计划，借助医保微课堂平台开展全局范围的学法用法专题学习，带头完成国家干部学法用法考试，组织宣传民法典等主题党日活动，开展宪法宣誓活动。通过“线上+线下”、“理论+实践”相结合的学习模式，增强全局干部的法治观念、法治意识和法治能力。运用法治思维和法治方式推动工作和解决实际问题情况。

我局无行政征收、行政强制、行政裁决事项，未有行政复议案件，未涉及行政诉讼。

二、存在的问题

（一）法律法规体系建设进度需加快。目前，医疗保障方面法律法规体系建设较缓，需加快进度，以助推基层工作开展。

（二）执法力量薄弱。因医保部门为新组建部门，无专门执法队伍，行政编制少，开展行政执法受到制约。

（三）执法层级不明确。根据浙江省机构改革方案第八点深化综合行政执法改革规定，“行政执法职能主要由市县两级承担，设区市和市辖区只设一个执法层级，强化市县行政执法职责。”《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定的通知》（浙医保【2019】33号）第九条规定“（层级指导和监督）县级、设区的市级医疗保障行政部门依职权管辖本辖区内发生的行政处罚案件。”目前衢州市政府文件中对五个执法主体层级已经明确，柯城区作为市辖区医保局，是否具备行政执法及行政处罚执法资格市政府还未明确。目前，我局稽核检查基本采用两定单位协议管理办法。

三、下步工作

（一）加快智慧医保建设。一是持续深化“最多跑一次”改革。推进“网上办”、“掌上办”事项流程优化，提升用户体验感，推行“傻瓜式”办理，提升用户活跃度和用户粘性。二是落实经办标准化体系。执行经办标准体系构架、业务经办标准、医保事项标准、稽核体系标准，全力推进医疗保障服务标准化进程；深入推进医保经办窗口行风建设，以标准化建设推进我区行风建设再上新台阶，探索委托第三方对全区医保经办窗口服务开展满意度测评。

（二）加强医保基金运行管控。一是全面抓好医保“云监管”建设工作。综合运用大数据、互联网等技术手段，健全数据筛查、疑点核查规则，强化场景运用，充分发挥“云监管”的监管绩效。二是强化基金支付审核。按照标本兼治、关口前移的要求，进一步落实支付政策、细化审核规则，形成完整的审核结算标准规范，运用大数据挖掘和智能审核技术，加大医保支付环节费用审核力度。三是持续打击欺诈骗保行为。开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理，对不同规模、类型的医疗机构实现全覆盖，落实医保协议责任追究机制，完善举报奖励制度，组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传活动，持续保持高压态势。四是健全基金监管长效机制。围绕国家“两试点一示范”工作要求，推动医保信用体系、行业自律、智能监管、大数据防控等机制建设。