2024年，区医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，始终坚持稳中求进的工作总基调，牢牢把握医疗保障高质量发展主题，全面践行医保“大服务”理念，为加快建设四省边际中心城市贡献医保力量。截至12月31日，全区基本医疗保险参保31.91万人，户籍人口基本医疗参保率为98.98%。

一、2024年工作总结

（一）聚焦思想政治建设，推进党纪学习教育。把开展党纪学习教育作为重大政治任务，通过以上率下有序推进、融入日常抓在经常、聚焦重点精准发力等多项举措，做到学纪、知纪、明纪、守纪，注重将党纪学习教育与中心工作、重点工作任务有机结合起来，不断推进党纪学习入脑入心，以高标准、严要求、实措施推进党纪学习教育落地落实。今年以来，举办党纪学习教育读书班4次，举办理论学习中心组专题学习会4次，党支部组织集中自学4次，依托“三会一课”等开展专题学习4次，党支部书记讲专题纪律党课1次，开展《条例》专题解读培训1次，组织循迹溯源警示教育活动1次，参观廉政教育基地1次，召开警示教育会1次。在学思践悟中，使铁的纪律真正转化为党员干部的日常习惯和自觉遵循。

（二）聚焦干部队伍建设，提升干事创业能力。聚焦医保领域难点、堵点和痛点，实施青年干部“揭榜破难”机制，开展破难成果晾晒比拼，多途径提升医保队伍服务水平，通过进行线上日常学、开展线下大比拼、实行积分晾晒制度、结果纳入四维考评等多项举措加强医保干部队伍建设，不仅有效提升医保干部的业务能力和服务水平，也进一步提高医保干部队伍的整体素质。推进8090医保大宣讲工作，进一步擦亮“医声相伴”8090新时代理论特色宣讲品牌，累计赴村社开展医保政策宣讲10余次，受众8000余人，为群众提供现场咨询服务4000余人次。

（三）聚焦医保基金安全，夯实构建医保安全网。组织全区88家医药机构自查自纠。根据省市分级要求，制定我区巡查工作计划和具体方案，拟在5年时间内（2024—2028年）对市区340家定点医药机构开展安全体检综合巡查工作。2024年，我区已确定59家被巡查定点医药机构，做好综合巡查前自查与辅导工作，进一步推动和加强医疗保障基金监管力度，全面掌握医药机构医保政策落实和基金使用情况，促进两定机构健康发展。2024年，首批列入巡查的59家医疗机构全部完成自查，清退各类违规资金共计27.99万元。截至年底，应巡查的59家机构全部完成巡查，巡查发现116个问题，涉及违规金额20.06万元，已追回32.29万元（含罚款、违约金）。

（四）聚焦医保增值服务，增强医保服务水平。一是探索推进零星报销智能速办。开展基于电子票据和自费明细归集的智能零报双通道业务经办，通过医疗机构建立医保专窗，处方流转实现自费费用全量上传，让参保人员“不用跑”即可办理报销手续，零星报销办件从2023年的1583件降至2024年的1060件，同比降低33.04%。二是全面夯实“15分钟医保服务圈”。一方面，推进“医医”合作。符合资质的定点医疗机构全部开通全省通办权限，在5家公立医疗机构投放5台医保自助机。在二级以上医疗机构开展医保便民服务站建设，实现医保医疗深度融合。另一方面，深化“医银”合作。目前全区40家网点均可办理医保高频事项。迭代升级“未来社区 医保到家”项目，发挥医保站点的辐射周边作用，升级引入本地互联网诊疗资源，举办主题特色服务活动、敲门关爱行动，扩大“未来社区 医保到家”站点的知晓率和影响力。累计开展各类主题活动36场，服务群众近2万人次。三是创新特色增值服务。试点推行医保移动刷脸支付，1家民营诊所已推行使用。同时，柯城区人民医院已全面完成接口改造工作，实现群众门诊就医院内一次结算，落实群众门诊看病“最多付一次”。

二、2025年工作思路

2025年，区医保局将深入贯彻落实党的二十届三中全会精神，持续强化干部队伍纪律作风建设，夯实医保基层服务各项工作，进一步提升医保改革创新，纵深推进医保工作迈上新台阶。

（一）学深悟透全会精神。以党建为统领，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，准确把握进一步全面深化改革的目标任务、重大原则、价值取向和实践要求，抓好干部队伍纪律作风建设，进一步提高干部队伍专业化水平，切实将党的二十届三中全会精神、党纪学习教育学习成果有效转化为工作成效。

（二）聚焦重大改革任务。按照省、市局工作部署，有序开展职工基本医疗保险门诊共济保障和长期护理保险两项重大改革政策宣传，确保政策审慎落地、平稳过渡。同时，不断健全防范因病致贫、因病返贫长效机制。

（三）夯实医保经办服务。持续做好基本医疗保险参保扩面工作，巩固基本医疗保险参保率，进一步落实全民参保长效机制。迭代新生儿“出生一件事”，实现新生儿“落地参保”、生育医疗费用直接结算和生育津贴“免申即享”在院办理。持续深化“无零星报销”、“三医合作”、“跨省通办”等便民服务工作，切实提升群众获得感和满意度。推进“未来社区 医保到家”便民项目走深走实，围绕基础设施建设、管家服务水平、服务事项拓宽等方面为居民提供更优质、便捷、高效的医保服务。

（四）严厉打击欺诈骗保。一方面，认真部署落实省、市局关于全省定点医药机构安全体检综合巡查五年计划，制定2025年医疗机构安全体检巡查工作方案，按照“全面自查、实地巡查、问题整改”步骤，边巡查、边整改、边处理，切实做好市区相关一级以下医药机构医保政策落实和基金使用情况，专项整治定点医药机构的重复收费、超标准收费、分解项目收费等各种违法违规行为问题，营造基金监管高压态势。以智能审核、绩效考核、预付金和DRGs绩效考核为抓手，有序推进两定医药机构规范化发展。另一方面切实做好监管与服务相融合。通过内部自查、交叉互查等方式，帮助医疗机构提升医保政策执行水平。持续优化两定准入流程。推进医保定点医药机构全流程“网办网签”，实现服务对象可查询、社会公众可监督、过程留痕可追溯。

衢州市柯城区医疗保障局

2024年12月31日