朱辉武代表：

你在区十届人大四次会议期间提的《关于加快补充商业健康保险与基本医疗保险结合的医疗保障体系建设的建议》（第7号），区政府已交由我局办理，现将有关情况答复如下：

首先，非常感谢您对构建医保与商保融合的多层次医疗保障体系所提出的宝贵建议，您的建议具有很强的针对性和前瞻性，对于完善多层次医疗保障制度、提升医疗服务质量具有重要意义。

一、关于加大政策支持方面

（一）税收优惠政策

目前，国家已出台了一系列税收优惠政策来鼓励个人和企业购买商业健康保险。如《关于进一步明确商业健康保险个人所得税优惠政策适用保险产品范围的通知》（财税〔2022〕21号）、《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》（金规〔2023〕2号），文件明确适用个人所得税优惠政策的商业健康保险目录，包括医疗保险、长期护理保险和疾病保险，产品目录充分考虑消费者需求，增加了产品的保障内容，提高了产品的灵活性，让客户有更多的选择。后续可根据政策的实施效果，适时加以调整和完善，以进一步发挥税收政策的引导作用，鼓励更多人投保商业健康保险。

（二）降低商业保险公司进入医疗市场的门槛

政府一直在努力优化营商环境，降低商业保险公司进入医疗市场的门槛。通过简化审批流程、加强事中事后监管等方式，促进医疗市场的公平竞争。同时，鼓励商业保险公司加强自身建设，提高服务质量，以满足市场的需求。政府将持续关注市场动态，及时解决商业保险公司在进入医疗市场过程中遇到的问题，推动商业健康保险市场的健康发展。

（三）建立健全医保与商保的联合监管机制

医保与商保的联合监管机制是确保医疗市场健康发展的关键。目前，医保部门与商业保险公司之间已经建立了一定程度的合作关系，后续将进一步完善联合监管机制，明确各方职责，加强信息共享和协同监管，保障参保人员的合法权益。以“惠衢保”为例，为切实保障参保群众权益、提升项目公信力，“惠衢保”每年均聘请专业税务事务所，依据国家财务法规及保险行业准则，对资金筹集、赔付支出、运营费用等全流程开展审计，并通过官方渠道向社会公示审计结果。

二、关于促进产品创新方面

（一）开发个性化保险产品

商业保险公司已经在积极探索开发针对不同人群、不同疾病的个性化保险产品。例如，针对老年人、儿童等特殊人群的专属保险产品不断涌现。这些产品在保障范围、保险责任、保费定价等方面更加贴合特定人群的需求，受到了市场的欢迎。许多商业保险公司已经开始提供健康咨询、体检、康复指导等健康管理服务，并通过建立健康管理平台、与专业医疗机构合作等方式，为客户提供全方位、个性化的健康管理方案。以“惠衢保”为例，在提供基本保障的基础上，陆续推出了多项健康服务，如牙科、眼科服务和优惠购药服务，为参保群众带来了实惠和便利。政府将进一步鼓励商业保险公司继续加大产品创新力度，深入调研市场需求，开发更多个性化、差异化的保险产品，提高健康管理服务的质量和水平，满足人民群众多样化的医疗保障需求。

（二）推出医保与商保相结合的联合保险计划

医保与商保相结合的联合保险计划是一种创新的保险模式，它将基本医疗保险与商业健康保险有机结合起来，为患者提供一站式服务。这种模式不仅可以提高医疗保障水平，还能简化理赔流程，提高理赔效率。以“惠衢保”为例，一站式服务已成功落地并运行良好。参保群众在就医结算时，医保报销与“惠衢保”理赔同步结算，参保群众只需支付个人自付部分，无需再单独向商保公司申请理赔，真正实现了“出院即赔付”，减少参保群众“垫资跑腿”，提升了患者的就医体验和满意度。

三、关于增进信息共享

（一）建立数据共享平台

建立医保与商保之间的数据共享平台是实现信息互通、提高医疗资源利用效率的重要举措。《浙江省基本医保与商业保险同步结算改革实施方案》中要求，建设医保商保“双平台一通道”，全面促进医保平台和商保平台融合发展，规范搭建“双平台一通道”，夯实“四方协同、数据贯通、支付同步”三大基础，构建“一次授权、一站结算、一体保障”三大机制，实现“保司降本、群众少跑、健康有保”三大目标，大力促进商业健康保险加快发展，提升参保群众获得感和满意度。2025 年 4 月底前，全省各统筹区所有三级定点医疗机构、一个健康保险产品实现同步结算；2025 年 12 月底，对所有符合条件的保险产品实现同步结算，同时逐步将有条件的二级定点医疗机构纳入同步结算范围。前期，“惠衢保”已经参保群众授权后，理赔系统通过数据接口将个人授权确认信息和医保信息平台共享，双方通过专业搭建的数据传输专用通道进行数据交互。

（二）保护患者隐私

在信息共享的过程中，保护患者隐私至关重要。法律法规明确规定，建立健全患者隐私保护制度，加强对数据共享平台的安全管理，确保患者个人信息不被泄露。同时，加强对参与信息共享的各方的监督管理，要求严格遵守隐私保护规定，切实保障患者的合法权益。

四、关于扩展服务整合

（一）设立联合服务窗口

在医院设立医保与商保联合服务窗口，为患者提供一站式服务，是提高就医效率、改善就医体验的有效措施。目前，已经在部分医院设立了联合服务窗口，并取得了良好的效果。后续将鼓励更多的医院设立联合服务窗口，整合医保与商保的服务资源，简化患者办理手续，为商保客户提供快速就医通道，减少等待时间。以“惠衢保”为例，已开设服务专窗，为参保群众提供了便捷的线下服务渠道。惠衢保服务专窗为参保群众提供了健康宣导、理赔协助、保障咨询等一站式服务。参保群众可以在专窗直接了解惠衢保的保障责任、赔付情况，解决各类疑问，无需再往返于医保部门和商保公司之间。

（二）建立联合赔付机制

建立医保与商保联合赔付机制，可以简化理赔流程，缩短理赔时间，提高理赔效率。有关部门将推动医保部门与商业保险公司共同建立联合赔付机制，明确各方在理赔过程中的职责和流程，加强沟通协作，提高理赔服务的质量和水平，让患者能够及时、便捷地获得理赔款。

五、关于加强宣传推广

通过多种渠道普及医保与商保结合的好处，可以提高公众的认知度和接受度。各部门利用“线上＋线下”等多种媒体平台，开展形式多样的宣传活动，介绍医保与商保结合的政策、产品和服务。与医疗机构、社区等合作开展宣传活动，是推广医保与商保结合的产品和服务的有效途径。通过与医疗机构、社区的合作，共同开展宣传活动，通过举办健康讲座、义诊活动、社区宣传等形式，向公众宣传医保与商保结合的产品和服务，提高公众的参与度和积极性。

感谢您对柯城经济社会发展的关心，希望您继续为柯城区高质量发展建设四省边际共同富裕先行示范区建言献策。

衢州市柯城区医疗保障局

2025年6月23日

建议原文：

关于加快补充商业健康保险与基本医疗保险结合的医疗保障体系建设的建议

二十届三中全会提出，实施健康优先发展战略，促进健康融入所有政策，要推动各地各部门把保障人民健康作为经济社会政策的重要目标。实现这个目标要促进医疗、医保、医药协同发展和治理，医保方面要加强全民医保制度建设，促进商业健康保险规范发展。随着人口老龄化、城镇化、生活方式变化等原因，疾病谱发生很大的改变，也消耗更多的医疗资源。2024年柯城区的参保人员住院率达到20%以上，医保基金保障病人住院的实时报销后，对医院实行DRG付费，衢州市医保基金存在“打折”支付，医疗机构为了减亏只能进行相应控费，与患者对疾病治疗期望存在偏差，对于一些疾病治疗的支持有限。因此加快补充商业健康保险，结合基本医疗保险，构建多元的医疗保障管理体系，是连续性医疗服务的重要措施。

国务院办公厅《“十四五”全民医疗保障规划》提出要“健全多层次医疗保障制度体系——坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。"要求，建议加快建设补充医疗保险，构建医保与商保融合的多层次医疗保障体系，具体建议如下：

一、加大政策支持:基本医疗保险保障群众的基本医疗需求，对购买商业健康保险的个人和企业给予税收优惠政策，鼓励更多人投保，同时降低商业保险公司进入医疗市场的门槛，促进市场公平竞争，提高服务质量，国家建立健全医保与商保的联合监管机制，确保医疗市场健康发展。

二、促进产品创新:开发针对不同人群、不同疾病的个性化保险产品，满足多样化需求，商业保险公司可以提供健康管理服务，如健康咨询、体检、康复指导等，提升客户满意度，推出医保与商保相结合的联合保险计划，为患者提供一站式服务。

三、增进信息共享:建立医保与商保之间的数据共享平台，实现信息互通，减少重复检查和资源浪费，确保患者个人信息的安全，严格遵守相关法律法规，保护患者隐私。

四、扩展服务整合:在医院设立医保与商保联合服务窗口，提供一站式服务，简化患者办理手续，为商保客户提供快速就医通道，减少等待时间，提高就医效率，建立医保与商保联合赔付机制，简化理赔流程，缩短理赔时间。

五、加强宣传推广:多种渠道普及医保与商保结合的好处，提高公众的认知度和接受度，与医疗机构、社区等合作，开展宣传活动，推广医保与商保结合的产品和服务。

通过医保与商保的结合，提高医疗保障水平，减轻患者的经济负担；实现医疗资源的优化配置，提高医疗服务效率；提升医疗服务质量和就医体验，增强患者的满意度；同时进一步保障医保基金的安全，从而助力区域经济的高质量发展。