邱新宇代表：

您在区十届人在四次会议期间提出的《关于改善医保违规检查时效性及惩戒合理性的建议》第176号，区政府已交由我局办理。现将有关情况答复如下：

2024年，柯城区医疗保障局坚决贯彻落实党中央、国务院重大决策部署，严格遵照法律法规执行上级相关政策，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，不断加大基金监管力度，坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。

一是持续巩固“不敢骗”的高压态势。深入推进医保基金使用管理专项整治，联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，组织全区范围内综合巡查工作，参与全国、省、市三级“四不两直”飞行检查，进一步加大对欺诈骗保行为的惩戒力度。持续完善事前事中事后相结合的全领域全流程全链条智能监管系统。继续加强经办日常审核和协议管理，守住基金安全底线，引导两定机构提供规范医疗服务。持续强化智能审核应用，用好智能审核系统开展审核结算专项治理，加强事前提醒、事中审核、事后核查的全过程基金管理。持续推进综合巡查全覆盖式日常监管行动，深入开展专项整治、不断完善社会监督、创新监管手段和监管方式等多种方式，继续加强多部门联动机制，健全协同执法、一案多查等工作机制，促进监管结果协同互用。持续加强与纪检监察部门联动，向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索，强化对违法违规违纪行为的责任追究。积极引入第三方力量参与基金监管和飞行检查，严厉打击各种违法违规使用医保基金的行为，维护医保基金安全运行。

二是持续完善执法全过程管理。持续开展医疗保障基金监管规范化建设，严格按照《中华人民共和国行政处罚法》及其相关法律、法规，以及国家医保局、浙江省相关规范性文件，规范执法，不断提升执法水平，坚持程序公正与行政处罚的规范性，持续加强执法全过程管理，过程留痕，处罚公示，坚持信用管理，着力提升医疗保障系统行政执法能力和质量。

三是持续广泛开展面向“两定”机构的医保法律法规和政策培训，强化行业自律。2024年我局共开展各类宣传活动5场，参加医务人员近400人，党员服务全面下沉。落实“四下基层”，完善党员联系片区机制，组建18支“党员服务队”，推行常态下沉、长效服务，全年服务群众5000余人次。广泛动员全社会参与监督，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。我局2025年将继续坚持宽严相济的理念，压实定点医疗机构主体责任，强化责任担当，梳理制定问题清单，帮助医疗机构开展自查自纠，主动自觉规范医保基金使用行为。按照上级政策继续深入开展定点医药机构自查自纠，全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实行“驾照式记分”管理，进一步压实医务人员主体责任，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”，引导相关人员自觉管好“处方笔”。

四是根据国家目录调整，督促医疗机构及时切换新版药品目录。按照国家医保局相关政策要求，明确对基本药物的支持。据悉，国家医保局在2024年目录调整工作中，已将国家集采中选药品、基本药物等的支付范围恢复至说明书适应症或功能主治，支持临床使用。除个别品种外，最新版国家基本药物目录中药品已基本全部纳入基本医保报销范围。同时我局也将持续同医疗机构一同认真学习贯彻《基本医疗保险用药管理暂行办法》相关精神，督促医疗机构及时更新信息系统和数据库，将新增的药品按规定纳入，调出的药品按规定删除，调整“备注”内容的药品要更新支付范围、支付标准等，同步做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接，落实《2024年药品目录》管理要求，支持临床使用，减轻患者负担，加强费用审核和基金监管。如今后遇有目录品种界定、说明书或支付范围理解等方面的问题，请及时反馈我局，我局将及时向国家医保局、人力资源社会保障部反馈。

最后，感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

衢州市柯城区医疗保障局

2025年6月23日

建议原文：

关于改善医保违规检查时效性及惩戒合理性的建议

医保是重要的民生福祉。近年来，医保部门出台了多项专项整治工作，避免医保基金的滥用和浪费。医保违规检查是其中重要的整治手段。在2025年1月1日《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办管理办法》出台后，医保医生“一人一档”，意味着医保监管处罚措施已经从“处罚机构”到“处罚医生”。在实际操作中，违规检查的时效性和惩戒的合理性尤为重要，如果未能细化管理，可能会对医保制度执行最终端的医务人员积极性和制度执行度都产生负面影响。目前有以下问题：1、违规检查反馈时效性不够。倒查数年、数月，可能一些既往视为习惯的诊治方式为违规情况而医务人员并不知晓，如能及时检查并发布相关内容，可能在数年前、数月前就可以及时更改，避免了后续的医保费用的流失。2、医保药物报销范围更改通报不够细致。每年都有部分医保药物的医保范围发生变化，以医保类目总表发放的形式发放给医务人员，实操性不强，执行好坏依赖于医务人员主动学习和医院医保人员的执行时效。3、医保智能审核后筛查工作细化：有很多智能审核只认关键字，如“慢性肾功能不全”能报销，“肾功能V期”就不能报销，4、部分违规并非医务人员主观违规行为，如很多开单套餐是医院设置问题，如按照新规处罚归宿至某位医生，这样的惩治方式并不合理。

根据以上问题，我有以下建议：1、增加违规检查时效性。目前医保有智能医保检测系统，每月对于高报警的违规情况进行通报，督促医疗机构及时发现弊端进行更改。2、及时发布医保报销范围更改内容，细化通报方式，如更改部分红标，或者类似我们医疗每次临床指南更改发布的样式进行前后对比情况发布，让医务人员快速掌握。3、细化医保智能审核后的筛查，建立医保专家团，可以根据智能审核情况及时咨询专家相关内容。4、在医务人员惩戒方面，应根据不同情况进行处理。正如国家医保局基金监管司司长顾荣所说“重视宽严相济的原则，体现教育为主，惩戒为辅的导向”，对于非主观因素造成的不应积分至个人，对于医保报销范围不掌握、不熟悉的，初犯时应以警告、教育为主。当然对于主观违规甚至违法、屡教不改的，仍需严格按照相关制度执行。5、新规规定医务人员医保扣分后还可以修复，具体实施的方式、流程需完善，并让医务人员知晓。

医保部门和一线医务人员之间是战友关系，而非敌对关系，初衷都是为了更好的发挥医保资金的作用。作为一名一线医务人员，提出以上建议，希望有所帮助。